En son değişiklik yapılan: 05 Şubat 2010

Tedavi

Her tümör terapisinin asıl amacı hastalığı geniş ölçüde zaptetmektir. Multipl miyelomun tek kalıcı çaresi yalnızca bölgesel olarak (ekstrameduller plazmasitom, münzevi plazmasitom) etkilenen hastalar için ve allojenik (başka birinden) kemik iliği nakli yapılan genç hastalar için mümkündür. Multipl miyelomun kalıcı bakımı yalnızca bir noktada (münzevi multipl miyelom/plazmasitom) bölgesel oluşum durumlarında ve allojenik (başka birinden) kemik iliği nakli yapılan genç hastalar için mümkündür. Bunun haricinde multipl miyelom son tedavi yöntemleriyle tedavi edilememektedir. Bu nedenle terapinin amacı yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini optimize etmektir.

Multipl miyelom için mümkün terapiler

Kemoterapi

Kematerapi ajanlar tümör hücrelerinin büyümesini engelleyen maddelerdir. Acil terapi gerektiren kötü huyların aksine, multipl miyelom teşhisi mutlaka acil kemoterapi gidişatını doğrulamaz. Bununla birlikte, kemoterapi elbette başlatılmalıdır.

• fiziksel zindelikte azalma, aşırı yorgunluk, kilo kaybı veya kemik ağrıları gibi semptomlar meydana gelmişse,
• böbrek fonksiyonlarında sınırlanmaya kanıt varsa,
• belirlenmiş hiperkalkemi oluşumu (kanda yüksek kalsiyum düzeyi) veya
• artan kansızlık işaretleri varsa .

Özgün sitostatik ajanları (hücre büyümesini engelleyen ilaçlar=kemoterapi ajanlar) sözde alkilleyici ajanlar, multipl miyelomun tedavisinde özellikle etkilidir. Bazı durumlarda, melphalan veya siklofosfamid gibi alkilleyici ajanlar,kortizon ilaçlarıyla birleştirilir.

Kemoterapinin çok sık görülen yan etkileri mide bulantısı ve kusmadır. Diğer mümkün yan etkiler, kansızlık, mukoza zarı iltihaplanmaları, saç kaybı, sinir sistemi hasarı ve kilo artışıdır. Bu yan etkilerin çoğu yalnızca kemoterapi tedavisi periyodunda meydana gelir.

Doktorunuz size kemoterapi tedaviniz için hangi ilaçların ve kombinasyonların dikkate alınacağını tavsiye edecektir.

Yüksek dozaj terapisi ve kök hücre nakli

Çalışmalar melphalanın yüksek dozajlarda kullanımının bir çok hastada tam hafifleme süresine (hastalığın semptomlarının tamamen kaybolması) sebep olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte yüksek dozaj terapisi kemik iliği üzerinde olumsuz etkiye sahiptir. Sonuç olarak göze çarpan büyük enfeksiyon riskiyle birleşen akyuvar kaybıdır. Aşağıdaki prosedürler yüksek dozaj multipl miyelom terapisi için kurulmuştur:

• Akyuvarların yeniden oluşmasını hızlandıran büyüme faktörlerini yönetme. Bu büyüme faktörleri granülosit koloni-uyarıcı faktörler olarak bilinir (G-CSF).
• Kemik iliğinin veya çevre kök hücrelerinin (kanda dolaşan) yeniden nakli, yüksek dozaj terapisinden önce elde edilir. Bu prosedür otolog (kendi vücudundan elde edilen) kök hücre nakli ile de ilgilidir.

Doktorunuzla ya otolog ya da allojenik (başka birinden kök hücre) biçimden hangisinde nakil olacağınızı doktorunuzla görüşünüz, Yüksek dozaj kemoterapi kombinasyonu ile birlikte bu metotlarla ilgili riskler durumunuzda dikkate alınabilir.

Radyasyon terapisi

Radyasyonun amacı bozulmuş hücrelerin bölünme gücünü durdurmak, ve tümörün gelişmesini önlemektedir. Bir çok tümörden farklı olarak, radyasyona tabi tutulan sağlıklı hücreler, radyasyonun sebep olduğu hasarı giderme gücüne sahiptir ki bu radyasyonun tümör üzerindeki etkisinin çevredeki sağlıklı organlar üzerindekinden büyük olduğu sonucunu doğurur. Radyasyon terapisi sırasında hiçbir radyoaktif maddenin vücut içine nüfuz ermediğini bilmek önemlidir.

Multipl miyelomda, radyasyon terapisi kemik ağrılarını tedavi etmek için kullanılır. Ek olarak, radyasyon terapisi kemik kesitlerini destekleyerek kemik çatlaklarını önleyebilir. Mevcut kemik çatlakları radyasyon kullanımında sağlamlaştırılabilir.

Tenin kızarması gibi şiddetli yan etkiler nadirdir. Radyasyonun verildiği bölgeye bağlı olarak çeşitli yan etkiler meydana gelebilir. Bunları kişisel olarak radyoonkolojistinizle görüşebilir, ayrıca sizin durumunuzda kullanılacak radyasyon biçimini tartışabilirsiniz.

Interferon ile tedavi

Alfa-interferon bağışıklık sisteminin hücrelerinde hareket eden vücut tarafından üretilen etkin bir maddedir. Diğer şeylerin arasında inferon plazma hücrelerinin artmasını engeller. Deneyimler kemoterapinin hafifleme sürecine veya en azından klinik görünüşün sağlamlaştırılmasına sebep olduğu hastalarda inferon kullanılması önerilmelisi gerektiğini göstermiştir. Bu özellikle yüksek dozaj terapisi ve kök hücre nakli yapılan hastaları ilgilendirir. İnferon terapisinin amacı kemoterapi yoluyla ulaşılan hafifleme sürecini sürdürmektir.

Gribal semptomlar ve depresyon evreleri olası yan etkilerdir.

Talidomid ile tedavi

Miyelom tedavisinde talidomid kullanımı yeni bir terapik yaklaşımdır. Bilim adamları talidomidin yeni kan damarlarının oluşumunu engellediğini keşfetmiştir. Kan damarlarının yeniden doğumu, anjiyogenez olarak da bilinir, tümörlerin büyümesi için zorunlu gereksinimdir. Ek olarak, talidomidin sinir sisteminde de etkisi olduğu görülmektedir. Bilimsel araştırmaların amacı tümörlerin büyümesinin talidomid kullanımıyla yavaşlatıp yavaşlatılmadığını ortaya çıkarmaktır. Şimdiye kadar elde edilen veri hastaların %40’a kadarlık bir kısmının talidomid terapisine cevap verdiğini göstermiştir. Yeni teşhis konulan hastalarda, talidomid ve deksametazon kombinasyonu %60’ın üzerinde durumda hafifleme sürecine sebep olurken, talidamit, deksametazon ve melphalan kombinasyonu %80’in üzerinde hastada hafifleme sürecine sebep olmuştur.

Fakat talidomid terapisi tedavinin kesilmesini nadir olmayarak mecbur kılan yan etkilere sahip olabilir. Çevresel sinir hasarı, kabızlık, aşırı yorgunluk, halsizlik hissi ve tende isilikler oluşabilir.

Talidomid şu anda yeni teşhis konulan, durumu kötüleşen ve aslında tedavisi zor olan hastalarda, ayrıca da bakım tedavisi olarak başlangıç terapisini başarıyla geçiren hastalarda kullanılmaktadır. Fakat bakım terapisi için doz büyük ölçüde düşürülmelidir ve bu durumda açık tavsiyeler henüz yoktur. Denemelerin sonuçları henüz mevcut değildir. (Klinik çalışmalar hakkında bilgi buradan bulunabilir.)

Bortezomib ile tedavi

Sözde protazom inhibitörünün etkileme biçimlerinin tüm ayrıntıları henüz açıklanmamıştır. Fakat, aşağıdakilerin ortaya çıkacağı kesindir: sinyal proteinlerinin oluşması ve parçalanması, kanser hücrelerinin yaşaması ve artması, hücrelerin bağlanması ve yeni kan damarlarının oluşması kadar eşit öneme sahiptir. Bu proteinlerin parçalanması protazomlarca kontrol edilir. Bunlar kanserli hücrelerde olduğu gibi sağlıklı vücutta da meydana gelen ve kontrollü bir biçimde işaretlenmiş hücrelerarası proteinleri parçalayan enzim kompleksleridir.

Bortezomib, kanser hücrelerindeki bir çok sinyalin birbirini karşılıklı olarak etkisizleştirmesi veya önlemesi sonucuyla, protozomları engeller. Bu sırayla tümör büyümesinin engellenmesi ve yeni kan damarlarının oluşumu , kanser hücrelerinin (apoptosis)ölümü ve kemik iliğinin birleşik doku hücrelerinin engellenmesine sebep olur.

Avrupa’da Bortezomib multipl miyelomun tedavisi için Velcade® markası adı altında Nisan 2004’te onaylanmıştır, Terapiden en az iki önceki denemenin tamamlanması sağlanmış ve hastalığın ilerlemesi son tedavide (üçüncü-hat terapisi) incelenmiştir. Nisan 2005’ten beri Velcade® ön-tedavi (ikinci-hat terapisi) hastalarının tedavisi için de onaylanmıştır. Velcade® i tek terapi (başka bir ilaçla kombine edilmemiş) olarak almak için hastalar kemik iliği nakli geçirmiş olmalı ve ya bunun için uygun olmamalıdırlar. Eylül 2008’de Velcade®, melphalan ve prednisone ile kombinasyon halinde, daha önce tedavi edilememiş olan ve kemik iliği nakli ile yüksek dozda kemoterapiye uygun olmayan hastaların tedavisi için onaylandı. Velcade® ile tedavinin optimum süresi henüz bilinmemektedir.

Velcade® ile klinik çalışmalarda meydana gelen yan etkiler aşırı yorgunluk, rahatsızlık hissi, halsizlik, mide bulantısı, ishal, iştah kaybı ve kabızlığın ortalama düzeyleridir. Fakat ek olarak, trombosit konsantrasyonunda azalma, çevresel nöropati (uyuşukluk hissi, ürperme hissi ve/veya el, kol, ayak ve bacaklarda ağrı), yüksek ateş, kusma ve kansızlık olabilir. Arada sırada görülen yüksek ateş, zatürree, şiddetli ishal, kusma, su kaybı ve sersemlik ciddi yan etkiler olarak belirlenmiştir.

Lenalidomid ile tedavi

‘Dan bu yana ABD’de, avrupa’da ve isviçre’da birliği multipl miyelomu olan hastalarda deksametazon ile kombine bir terapide lenalidomid kullanılmasına izin verilmiştir. Bu hastaya o ana kadar standart bir terapi uygulanmıştır. Aynı şekilde 2005 ‘dan bu yana ABD’de sonundan beri transfüzyon bağımlısı hastaların düşük risk sınıfındaki veya eş zamanlı 5q-deleksiyon ile intermediyar -1 veya başka sitogenetik anormallikler olması veya olmaması durumundaki miyelomdisplastik sendromunda da lenalidomid kullanılmasına izin verilmiştir.

Lenalidomid IMiDs® madde sınıfına aittir. Immunomodulatory Drugs’ın kısaltmasıdır, yani bağışıklık sistemini düzenleyebilen ilaç etken maddeleridir. IMiDs® talidomid türevleri olup aynı etkiyi hatta daha iyi bir etki göstererek, daha az yan etkilere sahiptirler.

Lenalidomid’in etki mekanizması henüz tamamen aydınlatılamamıştr. Ancak bilindiği kadarıyla bu madde vücudun çeşitli yerlerine etki etmektedir. İlgili maddenin bağışıklık düzenleyici ve antii anjiyogenetik özellikleri iltihaplara yol açabilen maddeleri dağıtabilmelte ve bu şekilde iltihap önleyicilerin üretilmesini sağlamaktadır. Tümörlerdeki kan damarlarının oluşumu durdurulur, bundan dolayı da kanserli hücrelerin besin maddeleri ile beslenmeleri zorlaştırılmış olur. Ayrıca Lenalidomid tümör hücrelerine karşı dolayı veya doğrudan da etki etmektedir, bu şekilde bu hücrelerin büyümesi geciktirilmektedir. Yani denilebilir ki, lenalidomid, vücudun çeşitli yerlerinde dengesini kaybeden metabolizma süreçlerini düzeltecek pozisyona sahiptir.

Ancak lenalidomid ile uygulanan terapilerde de yan etkiler söz konusudur. Lenalidomid alımı ile genelde geçici olarak kan seviyesinde değişiklik meydana gelmektedir. Kan yuvarlarındaki sayı azalabilir (tormbositopeni), aynı şekilde akyuvarların da sayısı düşebilir (nötropeni). Kan tetkikleri sonucunda terapi kesilebilir veya lenalidomid- dozunun azaltılması gerekebilir. Bazı hastalar büyüme faktörlerine ve/veya kan transfüzyonuna ihtiyaç duyarlar.

Lenalidomid ilacının bir diğer yan etkisi ise tedavi esnasinda kan pıhtısının oluşmasına dair risk artışıdır (toplardamar trombozu yada akciğer embolisi). İncelemeler sonucunda önlem amacıyla uygulanan bir terapide tromboz eğiliminde bir azalmanın görüldüğüne dair kanıtlayıcı belgeler mevcut değildir. Ancak kan pıhtısı risk oranına göre hekim toplardamar trombozu veya akciğer embolisine karşı profilaktik bir terapi düzenleyebilir. Diğer lenalidomid kullanımı ile ortaya çıkabilecek yan etkiler ishal, cilt döküntüleri ve kaşıntılardır.

Bifosfonatlar ile tedavi

Hastalarca karşılaşılan ve sonunda multipl miyelom hastalarına teşhis konmasına sebep olan en sık semptomlardan biri, özellikle belkemiği ve nervürdeki kemik ağrısı oluşumudur. Ağrı kemik materyalinin sırayla miyelom hücreleri tarafından yok edilmesi yüzünden olur. Bifosfonatlar multipl miyelomun tedavisinin standart parçalarındandır. Kemik-yok eden süreci yavaşlatabilirler.

Miyelom hücreleri kemik yok edici etkinliği (osteoklastlar) düzenleyen hücrelerin aktivitelerini uyaran faktörleri üretir ve artan kemik rezorpsiyonuna sebep olur. Bölgesel faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir ki bu miyelom hücrelerinin bulunduğu alanlarda kemik rezorpsiyonunun daha çok göze çarptığı anlamına gelir. Bu başlıca tüm belkemiğine, leğen kemiği ve leğen kemiği kemerine, ayrıca kranyal kemiklere omuzlara ve göğüs kafesine etki eder. Bifosfonatlarla tedavinin amacı, osteoklastların aşırı etkinliğini sınırlamaktır. Tedavi edilen hastalar çoğunlukla kemiklerde dikkate değer ağrı azalışı yaşarlar.

Bifosfonatlar oldukça güvenli ilaçlar. Fakat, gribal semptomlara sebep olabilir ve ilk kez kullanıldıklarında kemik ağrılarında geçici artışa bile neden olabilirler. Tüm Bifosfonatlar hızlı aşılandıklarında (verildiklerinde) böbrek sorunlarına neden olabilirler. Bu konuda uzun dönem çalışmaları yokluğuna karşın, miyelom hastaları için, düzenli esaslarla böbrek fonksiyonları izlenerek, bifosfonatlarla hayat boyu tedavi tavsiye edilir.

Bifosfonatlar kemiğin daha ileri düzeyde tahribatını önlüyor olabilir, fakat varolan hasarın gerilemesine sebep olmaz. Bu konuda hiçbir çalışma olmamasına rağmen, bazı doktorlar hastalarını önleyici bir ölçüt olarak miyelomun erken evrelerinde bile bifosfonatlarla tedavi ederler. Laboratuar çalışmaları bifosfonatların miyelom hücrelerini yok edebildiğini göstermiştir.

Zaman bifosfonatlarla tedavi edilen hastalarda zaman osteonekrozun semptomları meydana gelebilir. Bu çenedeki kemiğin yok olmasıdır. Sonuçlar, ağrı, dişlerin kaybı, serbest-uzanan kemik dokularının keskinleşen kenarları ve kemiğin küçük parçalarının kopması olabilir. Başlangıç semptomları, çoğunlukla, şişlik, uyuşukluk hissi ve ağrıdır. Ağız cerrahisi operasyonlarıyla, iyileşme süreci ciddi ölçüde bozulabilir. Buraya kadar, bifosfonat çeşitlerinin rol oynayıp oynamadığı ve diğer faktörlerin (örneğin radyasyon, diğer ilaçlar, dişler için ön tedavi) etkisinin olup olmadığı bilinmemektedir.

Bu sorular açıklanana kadar, miyelom hastalarına uygunsa diş doktorlarını bifosfonat tedavileri hakkında bilgilendirmeleri tavsiye edilmektedir. Özetlenen sorunların meydana gelmesi durumunda, tedavi iki veya dört ay süresinde kesilmelidir. Çene bölgesindeki tehdit edici enfeksiyonlar için antibiyotik kullanılması önerilmektedir.



 
* PDF dosyalarını yüklemek, okumak veya basmak için, ücretsiz bir okuma programı olan Adobe® Reader®, a ihtiyacınız olacaktır. Bu program bilgisayarınızda yüklü değilse, ücretsiz olarak bu siteden yükleyebilirsiniz: üreticiden ücretsiz Adobe® Reader®’in son versiyonu.