Последнее изменение: 05 февраля 2010 г.

Лечение

Основной целью любой противоопухолевой терапии является значительное подавление заболевания. При множественной миеломе стойкое выздоровление возможно лишь у пациентов с локальными повреждениями (экстрамедуллярная плазмоцитома, единичная плазмоцитома) и молодых пациентов после аллогенной (от другого человека) трансплантации костного мозга. Помимо этого, множественная миелома не может быть окончательно излечена с помощью имеющихся методов терапии. Таким образом, целью терапии является продление жизни и оптимизация качества жизни.

Возможные методы лечения множественной миеломы

ХИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапевтические препараты – это вещества, которые подавляют рост опухолевых клеток. В противоположность другим злокачественным опухолям, которые требуют неотложной терапии, диагноз множественная миелома не обязательно оправдывает проведение немедленного курса химиотерапии. Тем не менее, химиотерапию необходимо начать в любом случае

• При появлении таких симптомов, как снижение физической активности, усталость, потеря веса или боли в костях,
• При наличии признаков ухудшения почечной функции,
• С учетом частоты возникновения гиперкальциемии (высокий уровень кальция в крови) или,
• При наличии признаков нарастающей анемии.

Специфические цитостатические препараты (препараты для подавления роста клеток = химиотерапевтические средства), так называемые алкилирующие агенты, особенно эффективны для лечения множественной миеломы. В некоторых случаях такие алкилирующие агенты, как мелфалан или циклофосфамид, комбинируют с препаратами кортизона.

Наиболее частыми побочными эффектами химиотерапии являются тошнота и рвота. Другие побочные эффекты представлены анемией, воспалением слизистых оболочек, выпадением волос, поражением нервной системы и прибавлением веса. Большая часть этих побочных эффектов возникает только в период химиотерапевтического лечения.

Ваш врач посоветует Вам, какие препараты и их комбинации можно выбрать для химиотерапии.

ВЫСОКОДозная ТЕРАПИЯ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Исследования показали, что применение мелфалана в очень высоких дозах привело к полной ремиссии (полное исчезновение симптомов заболевания) у многих пациентов. Тем не менее, высокодозная терапия оказывала отрицательное воздействие на костный мозг. Результатом является значительный недостаток белых клеток крови в сочетании с риском инфекции. При высокодозной терапии множественной миеломы проводятся следующие процедуры:

• Использование факторов роста, которые ускоряют регенерацию белых клеток крови. Эти факторы роста известны как гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (ГКСФ).
• Ретрансплантация костного мозга или периферических стволовых клеток (циркулирующих в крови), полученных до проведения высокодозной терапии. Эта процедура также именуется трансплантацией аутологичных (полученных из собственного тела) стволовых клеток.

Проконсультируйтесь с врачом, можно ли использовать в Вашем случае данную форму аутологичной или даже аллогенной (стволовые клетки другого человека) трансплантации в сочетании с высокодозированной химиотерапией, а также относительно рисков, связанных с применением данных методов.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Целью терапии является прекращение деления перерожденных клеток и, таким образом, предотвращение дальнейшего роста опухоли. В отличие от других опухолей облученные здоровые клетки способны возмещать ущерб, нанесенный радиацией, в результате чего радиация оказывает гораздо большее воздействие на опухоль, чем на окружающие здоровые органы. Важно знать, что при проведении лучевой терапии радиоактивные вещества не проникают в организм.

При наличии множественной миеломы для лечения боли в костях, прежде всего, используют лучевую терапию. Кроме того, лучевая терапия может предотвратить переломы костей за счет поддержания сегментов костной поверхности. Имеющиеся переломы костей можно стабилизировать с помощью облучения.

Острые побочные эффекты, например, покраснение кожи, редки. В зависимости от участка, подверженного облучению, могут развиться различные побочные эффекты. Следует отдельно обсудить эти моменты с Вашим радио-онкологом, также обсудите форму облучения, которая будет использоваться в Вашем случае.

ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРФЕРОНОМ

Альфа-интерферон является вырабатываемым организмом активным веществом, которое воздействует на клетки иммунной системы. Наряду с другими свойствами интерферон ингибирует воспроизведение плазматических клеток. Опыт показал, что использование интерферона рекомендуется пациентам, у которых проведение химиотерапии привело к ремиссии или, как минимум, стабилизации клинической картины. Это особенно касается пациентов, перенесших высокодозовую терапию и трансплантацию стволовых клеток. Целью терапии интерфероном является поддержание ремиссии, достигнутой при проведении химиотерапии.

К возможным побочным эффектам относятся гриппоподобные симптомы и эпизоды депрессии.

ЛЕЧЕНИЕ ТАЛИДОМИДОМ

Использование талидомида при лечении миеломы является новым терапевтическим подходом. Ученые обнаружили, что талидомид может ингибировать образование новых кровеносных сосудов. Регенерация кровеносных сосудов, также известная как ангиогенез, является необходимым условием роста опухоли. Кроме того, похоже, что талидомид также оказывает воздействие на иммунную систему. Цель научного исследования – выяснить, можно ли замедлить рост опухоли за счет применения талидомида. Собранные к настоящему времени данные показывают, что до 40% пациентов, получивших предварительное лечение, ответили на терапию талидомидом. В случае с пациентами с недавно поставленным диагнозом комбинация талидомида и дексаметазона приводит к ремиссии приблизительно в 60% случаев, а комбинация талидомида, дексаметазона и мелфалана ведет к ремиссии у 80% пациентов.

Тем не менее, при терапии талидомидом могут возникнуть побочные эффекты, которые зачастую вынуждают прекратить лечение. Отмечают повреждения периферических нервов, запор, усталость, чувство слабости и кожную сыпь.

В настоящее время талидомид используют для лечения пациентов с недавно диагностированным заболеванием, пациентов с рецидивом, прошедших успешную начальную терапию в качестве поддерживающего лечения. Тем не менее, при проведении поддерживающей терапии следует значительно снизить дозу, а четкие рекомендации в данном отношении пока отсутствуют. Мы еще не располагаем данными исследований. (Информацию по клиническим исследованиям можно найти здесь.)

ЛЕЧЕНИЕ БОРТЕЗОМИБОМ

Изучены не все данные по механизму действия, так называемого ингибитора протеосомы. Тем не менее, ясно следующее: образование и разрушение сигнальных протеинов одинаково важно как для выживания раковых клеток, так и для их воспроизведения, адгезии клеток и образования новых кровеносных сосудов. Процесс разрушения этих протеинов контролируется, так называемыми протеасомами. Это комплексы ферментов, которые возникают как в здоровых, так и раковых клетках, и контролируемо разрушают меченые внутриклеточные протеины.

Бортезомиб ингибирует протеасомы, в результате чего многие сигналы в раковых клетках обнуляют друг друга или подавляются. Это, в свою очередь, ведет к ингибированию роста опухоли и образованию новых кровеносных сосудов, гибели раковых клеток (апоптозу) и ингибированию взаимодействия с клетками соединительной ткани костного мозга.

В Европе применение бортезомиба под брендом Велкейд® для лечения множественной миеломы было одобрено в апреле 2004 года при условии завершения, как минимум, двух предшествующих курсов терапии и прогрессирования заболевания на заключительном этапе лечения (так называемая терапия третьей линии). С апреля 2005 года применение Велкейда® было одобрено и для лечения пациентов, прошедших один курс предварительной терапии (так называемая терапия второй линии). Получить Велкейд® в качестве средства монотерапии (т.е. не в сочетании с другим препаратом) представлялось возможным в случае, если пациенты уже перенесли трансплантацию костного мозга или если трансплантация была невозможна. Оптимальная продолжительность терапии Велкейдом® еще не определена.

Наиболее частыми побочными эффектами, возникшими в ходе клинических исследований с применением Велкейда®, явились умеренная степень усталости, чувство недомогания, слабость, тошнота, диарея, снижение аппетита и запор. Кроме того, возможны снижение концентрации тромбоцитов в крови, периферическая нейропатия (чувство онемения, покалывание и/или боль в кистях, руках, стопах и ногах), высокая температура, рвота и анемия. Иногда наблюдающуюся высокую температуру, пневмонию, сильную диарею, рвоту, обезвоживание и головокружение относили к серьезным побочным эффектам.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕНАЛИДОМИДОМ

Леналидомид был одобрен в США, ЕС и Швейцарии для применения в качестве средства комбинированной терапии в сочетании с дексаметазоном у пациентов с множественной миеломой, которые уже получали стандартную терапию. С конца 2005 года леналидомид получил одобрение к применению в США для лечения нуждающихся в трансфузии пациентов с миелодиспластическим синдромом, из групп с «низким» или «промежуточным-1» риском и одновременной делецией 5q хромосомы с дополнительными цитогенетическими аномалиями или без таковых.

Леналидомид относится к веществам класса IMiDs®. Эта аббревиатура используется для обозначения иммуномодулирующих препаратов, определяя фармацевтические средства, которые могут модулировать иммунную систему. IMiDs® - это соединения, полученные из талидомида, которые характеризуются гораздо меньшим числом побочных эффектов при идентичной или улучшенной эффективности.

До настоящего времени механизм действия леналидомида не был полностью изучен. Тем не менее, известно, что данное вещество воздействует на различные участки тела. Иммуномодулирующие и антиангиогенетические свойства данной субстанции воздействуют на высвобождение воспалительных веществ и увеличивают выработку противовоспалительных веществ. Ингибируется образование опухолей в кровеносных сосудах. В результате ухудшается снабжение раковых клеток питательными веществами. Леналидомид также оказывает непосредственное воздействие на опухолевые клетки за счет ингибирования их роста. Так, леналидомид может корректировать метаболические процессы, которые становятся несбалансированными на различных участках тела.

Тем не менее, терапия леналидомидом также имеет побочные эффекты. Во многих случаях при применении леналидомида картина крови временно меняется. Число как тромбоцитов (тромбоцитопения), так и белых кровяных пластинок может понижаться (нейтропения). Данные анализов крови могут указать на необходимость прерывания курса терапии или снижения дозы леналидомида. Некоторые пациенты нуждаются в факторах роста и/или переливании крови.

Другим побочным эффектом леналидомида может быть повышенный риск образования кровяных сгустков во время лечения (тромбоз вен и эмболия легких). До настоящего времени не было проведено исследований, четко доказывающих, что превентивная терапия ведет к снижению вероятности развития тромбоза. Тем не менее, врач может назначить профилактическую терапию пациентам с тромбозом вен или эмболией легких в зависимости от индивидуального риска образования кровяных сгустков. Другие побочные эффекты, которые могут быть вызваны приемом леналидомида, представлены диареей, кожной сыпью и зудом.

ЛЕЧЕНИЕ БИСФОСФОНАТАМИ

Одним из наиболее часто встречающихся у пациентов симптомов, в конечном счете, позволяющих поставить диагноз пациентам с множественной миеломой, является появление боли в костях, особенно в области позвоночника и ребер. Боль возникает при разрушении костного материала, которое, в свою очередь, обусловлено клетками миеломы. Бисфосфонаты – это часть стандартной терапии множественной миеломы. Они могут замедлить разрушающий кость процесс.

Клетки миеломы продуцируют факторы, которые стимулируют активность клеток, разрушающих кость (остеокласты), и вызывают повышенную резорбцию кости. Полагают, что местные факторы имеют значение, то есть резорбция кости наиболее выражена на участках обнаружения клеток миеломы. Главным образом, она затрагивает позвоночник, таз и тазовое кольцо, а также черепные нервы, область плеча и костный каркас груди. Целью лечения бисфосфонатами является подавление чрезмерной активности остеокластов. Получающие лечение пациенты зачастую испытывают значительное уменьшение боли в костях.

Бисфосфонаты – достаточно безопасный вид препаратов. Тем не менее, их применение может привести к появлению гриппоподобных симптомов и, при использовании в первый раз, может даже вызвать временное усиление боли в костях. В случае слишком быстрой инфузии (введения) все бисфосфонаты вызывают проблемы с почками. Несмотря на отсутствие проведения каких-либо долгосрочных исследований в этой области, пациентам с миеломой рекомендуют пожизненное лечение бисфосфонатами, в то же время следует регулярно отслеживать функцию почек.

Вероятно, бисфосфонаты предотвращают дальнейшее разрушение кости, но, тем не менее, не устраняют нанесенный ущерб. Несмотря на отсутствие исследований по данному вопросу, некоторые доктора лечат своих пациентов бисфосфонатами даже на ранней стадии миеломы в качестве меры предосторожности. Лабораторные исследования показали, что бисфосфонаты могут разрушить клетки миеломы.

У пациентов, получающих лечение бисфосфонатами, могут время от времени появляться симптомы так называемого остеонекроза. Это деструкция кости челюстей. В результате отмечают боль, шаткие зубы, острые края свободно лежащей костной ткани и отламывание небольших участков кости. К исходным симптомам зачастую относят припухлость, чувство онемения и боль. При проведении челюстно-лицевых операций процесс заживления может быть серьезно затруднен. Так, неизвестно, имеет ли какое-либо значение вид бисфосфонатов, важны ли другие факторы (например, облучение, другие препараты, предварительное лечение зубов).

До того времени, пока не будет выяснен этот вопрос, пациентам с миеломой при необходимости рекомендуют информировать стоматолога о лечении бисфосфонатами. В случае возникновения обозначенных проблем следует прекратить лечение на 2-4 месяца. Для лечения инфекций в челюстной области рекомендуется использование антибиотиков.