Data da última actualização: 05 de Fevereiro de 2010

Tratamento

O objectivo principal de qualquer tratamento antitumoral é suprimir a doença o máximo possível. No caso do mieloma múltiplo, uma cura duradoura só se consegue em doentes com afectação localizada (plasmocitoma extramedular, plasmocitoma solitário) e em doentes jovens após um transplante alogénico de medula óssea (proveniente de outra pessoa). Para além disso, com os métodos de tratamento actualmente à disposição, o mieloma múltiplo não tem cura. Daí que o objectivo do tratamento consista em prolongar a vida e optimizar a sua qualidade de vida.

Possibilidades de tratamento do mieloma múltiplo

Quimioterapia

Os fármacos usados na quimioterapia, os chamados quimioterápicos, são substâncias que impedem o crescimento das células cancerosas. Ao contrário de outros tumores malignos que requerem um tratamento imediato, o diagnóstico do mieloma múltiplo não implica forçosamente uma quimioterapia imediata. No entanto, deve iniciar-se uma quimioterapia em todo caso, quando

• surgem sintomas, tal como a diminuição da capacidade do rendimento físico, fadiga, perda de peso ou dores dos ossos,
• se verifica uma diminuição da função renal,
• se constata uma hipercalcemia (elevada taxa de cálcio no sangue), ou quando
• se verifica uma anemia cada vez mais acentuada.

No tratamento do mieloma múltiplo, determinados citostáticos (fármacos usados para impedir o crescimento das células = agentes quimioterápicos ou antineoplásicos), os alquilantes, revelaram-se como particularmente eficientes. Em alguns casos, os alquilantes, tal como o melfalano ou a ciclofosfamida, são receitados em combinação com a cortisona.

Os efeitos secundários mais frequentemente associados à quimioterapia são náuseas e vómitos. Outros efeitos adversos são a anemia, infecções das mucosas, queda de cabelo, lesão do sistema nervo e perda de peso. A maior parte destes efeitos secundários ficam limitados ao tempo que durar a quimioterapia.

O seu médico indicar-lhe-á quais medicamentos entrarão em linha de conta para a sua quimioterapia e como os deverá combinar.

Terapia com altas doses e transplante de células estaminais

Estudos demonstraram que, com o uso do melfalano em doses muito altas, consegue-se alcançar uma remissão completa em muitos doentes (desaparecimento completo dos sinais e sintomas). No entanto, a terapia com altas doses tem efeitos adversos na medula óssea. A consequência é uma diminuição forte de glóbulos brancos, associada a um elevado risco de infecções. Na terapia do mieloma múltiplo com altas doses, os seguintes métodos têm-se entretanto estabelecidos:

• Administração de factores de crescimento que aceleram a produção de glóbulos brancos. Estes factores são chamados factores de crescimento granulocitários (G-CSF).
• Retransfusão de células estaminais da medula óssea ou de células periféricas (presentes na circulação sanguínea), recolhidas antes de uma terapia de alta dose. Este método é designado por transplante autólogo de células estaminais (do próprio corpo).

Pergunte ao seu médico se um transplante autólogo ou até mesmo um transplante alogénico (com células estaminais provenientes de outra pessoa) em combinação com uma quimioterapia de altas doses está indicado e quais são os riscos associados ao estes métodos.

Radioterapia

Com a ajuda de radiações tenta-se inibir a capacidade de divisão das células anormais, evitando assim um crescimento do tumor. Ao contrário de muitos tumores, as células normais são capazes de reparar as lesões causadas pela radiação, de forma que o efeito da radiação no tumor é muito mais forte do que nos órgãos saudáveis vizinhos. É importante saber que a radioterapia não deixa quaisquer substâncias radioactivas no organismo.

No caso do mieloma múltiplo, a radioterapia emprega-se sobretudo para o tratamento de dores ósseas. Pode ainda prevenir fracturas em segmentos ósseos que suportam o peso do corpo. Quando já existentes, as fracturas podem ser estabilizadas por meio da radiação.

Os efeitos secundários agudos, tal como o vermelhão da pele, são raros. Consoante a zona irradiada, podem surgir outros efeitos adversos distintos, que devem ser ponderados individualmente com o rádio-oncologista responsável, bem como a forma de radiação a aplicar ao seu caso .

Tratamento com interferão

O interferão alfa é uma substância produzida pelo próprio organismo que actua sobre as células do sistema imunitário. Inibe, entre outros, a proliferação de plasmócitos. A experiência mostra que o uso de interferão está indicado em doentes em que a quimioterapia levou a uma remissão ou, pelo menos, a uma estabilização dos sintomas. Isto é o caso sobretudo em doentes que receberam uma terapia com altas doses e um transplante de células estaminais. Um tratamento com interferão tem por objectivo manter a remissão conseguida através da quimioterapia.

Os possíveis efeitos adversos incluem quadros pseudogripais e uma tendência à depressão.

Tratamento com talidomida

Com o emprego de talidomida no tratamento do mieloma múltiplo persegue-se uma nova abordagem terapêutica. Os científicos descobriram que a talidomida pode inibir a formação de novos vasos sanguíneos. Este processo, também designado por angiogénese, é uma condição imprescindível para o crescimento de tumores. A talidomida parece também actuar sobre o sistema imunitário. O objectivo das investigações científicas consiste em averiguar se o crescimento do tumor pode ser travado através do uso da talidomida. Os dados recolhidos até à data indicam uma reacção positiva ao tratamento com talidomida em cerca de 40% dos doentes tratados previamente. Em doentes recém-diagnosticados, a associação de talidomida e dexametasano provoca uma remissão em cerca de 60 % dos doentes e uma associação de talidomida, dexametasono e melfalano em até 80 % dos casos.

No entanto, o tratamento com talidomida pode estar associado a efeitos secundários, que muitas vezes levam a uma interrupção do tratamento. Podem ocorrer lesões dos nervos periféricos, oclusão intestinal, cansaço, sensação de fraqueza e erupção cutânea.

Actualmente a talidomida é usada no tratamento de doentes recentemente diagnosticados, com doença recidiva ou doença refractária primária, ou como tratamento de manutenção em doentes que mostraram bons resultados no tratamento inicial. Um tratamento de manutenção com interferão requer, no entanto, uma dosagem muito reduzida. Além disso, ainda não existem recomendações claras a este respeito, pelo que se deve aguardar os resultados de estudos pertinentes. (Encontrará aqui mais informações sobre os estudos clínicos.)

Tratamento com bortezomib

Ainda não se conhecem todos os pormenores do modo de actuação deste inibidor do proteasoma. Mas um aspecto parece estar claro: a formação e decomposição de proteínas transdutoras de sinal desempenham um papel importante tanto na sobrevivência das células cancerosas, como também na multiplicação e adesão das células e no crescimento de novos vasos sanguíneos. A decomposição destas proteínas é controlada pelos designados proteasomas. Estes são complexos enzimáticos que aparecem tanto em células normais como anormais e destroem as proteínas intracelulares marcadas.

O bortezomib inibe os proteasomas, o que faz com que muitos sinais dentro da célula cancerosa se neutralizem ou se entravem mutuamente. Estes processos inibem depois o crescimento do tumor e de novos vasos sanguíneos, provocando a morte das células anormais (apoptose) e inibando a interacção com as células do tecido conjuntivo da medula óssea.

O bortezomib está autorizado na Europa desde Abril 2004 sob o nome comercial de Velcade® para o tratamento do mieloma múltiplo e pode ser usado, quando o doente tiver já percorrido, pelo menos, dois tratamentos e se verifique, no último tratamento, uma progressão da doença (tratamento designado por terceira linha). Desde Abril de 2005, o Velcade® também está autorizado para o tratamento de doentes que percorreram apenas um tratamento prévio (tratamento designado por segunda linha). Os doentes, antes de receberem Velcade® como monoterapia (isto é, não combinado com outro medicamento), devem ter recebido já a um transplante de medula óssea ou mostrar-se inaptos a serem sujeitos um tal tratamento. Em Setembro de 2008 foi aprovado o Velcade® em combinação com melphalan e prednisone para o tratamento de pacientes com mieloma múltipla anteriormente não tratado, que não estavam elegíveis para quimioterapia de elevadas doses com transplante de medula óssea. Até à data desconhece-se a duração ideal de um tratamento com Velcade®.

Os efeitos secundários que ocorreram mais frequentemente nos estudos clínicos com Velcade® incluíram fadiga, mal disposição, fraqueza, náuseas, diarreia, falta de apetite e oclusão intestinal. As reacções adversas foram sempre moderadas. Observou-se ainda uma concentração diminuída das plaquetas, neuropatia periférica (dormência, formigueiro e/ou dores nas mãos, braços, pés ou pernas), febre, vómitos e anemia. Como efeitos adversos graves ocorreram ocasionalmente febre, pneumonia, diarreia grave, vómitos, desidratação e tonturas.

Tratamento com lenalidomida

A lenalidomida é permitida nos E.U.A., União Europeia e Suíça como tratamento para uma terapêutica de combinação com a dexametasona, no caso de pacientes com mieloma múltiplo que já tenham feito um tratamento-padrão. Do mesmo modo, a lenalidomida foi permitida nos E.U.A., desde o final de 2005, como tratamento para pacientes que dependem de transfusões sanguíneas e que sofrem de um síndroma mielodisplásico da classe de risco 1 (baixa ou moderada) com delecção de 5q simultânea, com ou sem outras anomalias citogenéticas.

A lenalidomida pertence ao grupo de componentes IMiDs®. Esta sigla significa Immunomodulatory Drugs (Drogas Imunomoduladoras), isto é, substâncias químicas que têm a capacidade de modular o sistema imunitário. As IMiDs® são drogas que derivam da talidomida, que produzindo um efeito igual ou melhor, demonstram ter consideravelmente menos efeitos secundários.

O mecanismo de reacção à lenalidomida não se encontra, ainda, totalmente esclarecido. No entanto, sabe-se que a substância intervém em vários zonas do corpo. As propriedades imunomodulares e antiangiogénicas desta substância intervêm na distribuição de substâncias activas proinflamatórias e aumentam a produção de anti-inflamatórios. Consegue-se prevenir a formação de vasos sanguíneos no tumor, fazendo com que exista uma fraca alimentação de nutrientes nas células cancerígenas. A lenalidomida reage também de forma directa em relação às células do tumor, retardando o crescimento das mesmas. A lenalidomida consegue ainda corrigir os processos metabólicos que se encontram desequilibrados, em diferentes zonas do corpo.

A terapia com lenalidomida tem, no entanto, alguns efeitos secundários. Durante o tratamento com lenalidomida, o hemograma altera-se frequente e temporariamente: a quantidade de trombócitos (plaquetas) pode diminuir (trombocitopenia), assim como a quantidade de glóbulos brancos (neutropenia). Os resultados das análises ao sangue podem fazer com que seja necessário uma interrupção da terapia ou uma redução da dose de lenalidomida. Alguns pacientes necessitam de factores que estimulem o crescimento dos glóbulos brancos e/ou de transfusões sanguíneas.

Um outro efeito secundário da lenalidomida pode ser o aumento do risco da formação de coágulos sanguíneos, durante o tratamento (tromboses venosas e embolias pulmonares). Não existem ainda estudos que comprovem claramente que uma terapia preventiva leva à redução de trombofilias (hipercoagulabilidade). De acordo com o risco individual para coagulações sanguíneas, o médico pode prescrever uma terapia profiláctica, para reagir contra tromboses venosas ou embolias pulmonares. Outros efeitos secundários que podem resultar da administração de lenalidomida são diarreia, erupção cutânea e prurido (comichão).

Tratamento com bisfosfonatos

Um dos sintomas mais frequentes que conduzem finalmente ao diagnóstico da doença nos doentes afectados por um mieloma múltiplo é o aparecimento de dores nos ossos, sobretudo na coluna vertebral e nas costelas. As dores são produzidas pela destruição de material ósseo, estimulada, por sua vez, pelas células do mieloma. Os bisfosfonatos fazem parte do tratamento “standard” do mieloma múltiplo. Pois possuem a capacidade de parar o processo destruidor dos ossos.

As células mielomatosas produzem factores que estimulam a actividade das células que regulam a destruição dos ossos (osteoclastos) e que estão na origem de uma decomposição acentuada dos ossos. Pressupõe-se que os factores locais desempenham um papel particular no processo, visto que a maior decomposição óssea ocorre nas regiões onde se encontram células mielomatosas. As regiões mais afectadas são a coluna vertebral completa, a anca, a cintura pélvica, como também o crânio e o tórax ósseo. O tratamento com bisfosfonatos visa suprimir a hiperactividade dos osteclastos. Os doentes tratados experimentaram muitas vezes uma redução sensível das dores ósseas.

Os bisfosfonatos são medicamentos relativamente seguros. No entanto, podem provocar sintomas pseudogripais e, no início do tratamento, até mesmo intensificar transitoriamente as dores nos ossos. Todos os bisfosfonatos podem causar problemas renais, se forem infundidos (administrados) demasiado rapidamente. Embora não existam ainda estudos de longa duração, é recomendável um tratamento vitalício dos doentes afectados pelo mieloma múltiplo com bisfosfonatos, devendo-se proceder a uma monitorização regular do funcionamento dos rins.

É provável que os bisfosfonatos evitem uma progressão da destruição óssea, mas não levam a uma reparação das lesões existentes. Embora não se disponha de estudos a este respeito, alguns médicos receitam os bisfosfonatos aos seus doentes já num estádio precoce da doença a título de medida preventiva. De facto, os exames analíticos demonstraram que os bisfosfonatos conseguem destruir as células mielomatosas.

Em doentes tratados com bisfosfonatos podem ocorrer ocasionalmente sinais de uma osteonecrose. Trata-se de uma destruição óssea no maxilar. Daí podem resultar dores, dentes soltos, arestas vivas e tecido ósseo destapado, bem como quebra de pequenos fragmentos ósseos. Os primeiros sintomas incluem frequentemente inchaço, dormência e dores cada vez mais fortes. Em caso de intervenções cirúrgicas no maxilar, a recuperação pode ficar consideravelmente dificultada. Até ao momento não se sabe se o tipo de bisfosfonatos usados desempenha um papel e se o processo é influenciado por outros factores ou não (por exemplo, radiação, outros medicamentos, tratamentos prévios).

Até um esclarecimento exaustivo destas questões, recomenda-se aos doentes com mieloma informar o dentista do facto que estão a ser tratados com bisfosfonatos. Caso surjam os problemas descritos, convém interromper o tratamento durante dois a quatro meses. Em caso de infecções na zona do maxilar, recomenda-se o uso de antibióticos.