Data ostatniej modyfikacji: 05 lutego 2010 roku

Leczenie

Głównym celem leczenia każdego nowotworu jest przede wszystkim zahamowanie rozwoju choroby. W przypadku szpiczaka mnogiego całkowite wyleczenie jest możliwe jedynie u chorych dotkniętych miejscowo schorzeniem (pozaszpikowa plazmacytoma, pojedyncza plazmacytoma) i w przypadku młodszych chorych po allogenicznym (od innej osoby) przeszczepie szpiku kostnego. Poza tymi przypadkami, szpiczak mnogi jest nieuleczalny z istniejącymi obecnie licznymi metodami terapii. Zatem celem terapii w tym przypadku jest wydłużenie i optymalizacja jakości życia.

Możliwe formy terapii w szpiczaku mnogim

Chemioterapia

Cytostatyki są substancjami hamującymi wzrost komórek nowotworowych. W przeciwieństwie do innych złośliwych nowotworów, wymagających natychmiastowego leczenia, rozpoznanie szpiczaka mnogiego nie wymaga natychmiastowego przeprowadzenia chemioterapii. Jednakże, chemioterapia powinna być jak najbardziej rozpoczęta

• jeżeli występują takie objawy, jak spadek sprawności fizycznej, zmęczenie, utrata wagi, czy bóle kości,
• jeśli zaobserwowano niewydolność funkcji nerek,
• jeśli stwierdzono hipercalcemię (nadmiar wapnia we krwi), lub
• jeśli są symptomy postępującej anemii.

Szczególne środki cytostatyczne (leki na zahamowanie wzrostu komórek = chemioterapeutyki), tak zwane środki alkilujące, są skuteczne w leczeniu szpiczaka mnogiego. W niektórych przypadkach środki alkilujące, takie jak melfalan, czy cyklofosamid są łączone z preparatami sterydowymi.

Najczęstszymi efektami ubocznymi chemioterapii są nudności i wymioty. Innymi możliwymi efektami ubocznymi mogą być anemia, nieżyty błon śluzowych, utrata włosów, uszkodzenia układu nerwowego i przyrost wagi ciała. Większość tych efektów ubocznych występuje jedynie w okresie przyjmowania chemioterapii.

Twój lekarz doradzi ci, które preparaty i kombinacje lekowe mogą zostać użyte podczas chemioterapii.

Wysokodozowana terapia i przeszczepienia komórek macierzystych krwi

Badania wykazały, ze użycie melfalanu w bardzo dużych dawkach doprowadzało do pełnej remisji (kompletnego zaniku wszelkich objawów choroby) u wielu chorych. Jednakże, wysokodozowana chemioterapia miała negatywny wpływ na szpik kostny. Rezultatem jest obniżenie się ilości białych krwinek (leukopenia), połączony ze zwiększonym ryzykiem infekcji. Dotychczas rozwinięte zostały następujące procedury dla wysokodozowanej terapii w szpiczaku mnogim:

• Aplikowanie czynników wzrostu, które przyspieszają regenerację białych krwinek. Te czynniki wzrostu znane są jako czynniki stymulujące wzrost kolonii granulocytów (G-CSF, od ang. granulocyte colony-stimulating factors).
• Re-transplantacja szpiku kostnego, lub obwodowych komórek macierzystych (krążących we krwi) pozyskanych przed zastosowaniem wysokodozowanej chemioterapii. Procedura ta jest również określana jak autologiczna (komórki macierzyste pochodzą z tego samego organizmu, od jednej osoby) transplantacja komórek macierzystych.

Skonsultuj się ze swoim lekarzem, czy forma autologiczna, czy też allogeniczna (komórki macierzyste od innej osoby) transplantacja może zostać zastosowana w twoim przypadku, a także odnośnie ryzyka związanego z tymi metodami.

Radioterapia

Celem naświetlania jest pozbawienie patologicznych komórek zdolności dzielenia się, a przez to powstrzymanie dalszego rozwoju nowotworu. W przeciwieństwie do wielu nowotworów, naświetlone prawidłowe komórki posiadają zdolność naprawiania szkód wyrządzonych promieniowaniem, w rezultacie radioterapia ma dużo większy wpływ na nowotwór, niż na otaczające go zdrowe organy. Bardzo ważną informacją jest to, że podczas radioterapii żadne związki radioaktywne nie przenikają do ciała.

W przypadku szpiczaka mnogiego, radioterapia stosowana jest przede wszystkim do leczenia bóli kostnych. Ponadto radioterapia może zapobiec pęknięciom kości podtrzymujących. Istniejące uszkodzenia kośćca mogą być skuteczne ustabilizowane poprzez zastosowanie radioterapii.

Ostre efekty uboczne, takie jak zaczerwienienie skóry, są rzadkie. Zależnie od naświetlanego miejsca, mogą wystąpić różnego rodzaju efekty uboczne. Powinieneś je indywidualnie przedyskutować ze swoim radio-onkologiem, a także temat najlepszej dla twojego przypadku formy radioterapii..

Leczenie interferonem

Interferon-alfa jest aktywną substancją produkowaną przez organizm która wspomaga system immunologiczny. Jednym z wielu działań inferonu jest to, że hamuje wzrost ilości plazmocytów. Z doświadczenia wiadomo, że użycie inferonu powinno być rekomendowane pacjentom, u których chemioterapia doprowadziła do remisji bądź do stabilizacji choroby. Dotyczy to zwłaszcza chorych po wysokodozowanej chemioterapii i przeszczepie komórek macierzystych. Celem terapii inferonem jest utrzymanie remisji uzyskanej za pomocą chemioterapii.

Jako efekty uboczne mogą wystąpić objawy grypopodobne i stany depresyjne.

Leczenie talidomidem

Użycie talidomidu w leczeniu szpiczaka jest nowym podejściem terapeutycznym. Naukowcy odkryli, że talidomid może powstrzymać tworzenie się nowych naczyń krwionośnych. Wzrost nowych naczyń włosowatych, znany również jako angiogeneza, jest niezbędną przesłanką dla rozwoju nowotworów. Ponadto talidomid wydaje się mieć wpływ na system immunologiczny. Celem badań naukowych jest upewnienie się, czy wzrost nowotworu może zostać opóźniony przez użycie talidomidu. Zgromadzone dotychczas dane pokazują, iż około 40% chorych leczonych talidomidem odniosło pozytywne efekty. W przypadku świeżo zdiagnozowanych chorych kombinacja talidomidu z deksametazonem prowadzi do remisji u około 60% pacjentów, a kombinacja talidomidu, deksametazonu i melfalanu prowadzi do remisji nawet w 80% przypadków.

Jednakże leczenie talidomidem może mieć efekty uboczne  nierzadko zmuszające do przerwania terapii. Mogą wystąpić uszkodzenia nerwów obwodowych, zaparcia, zmęczenie, uczucie osłabienia i wysypki skórne.

Talidomid jest obecnie używany do leczenia świeżo zdiagnozowanych chorych, pacjentów z nawrotami, z pierwotnie oporną na leczenie chorobą, a także u chorych, którzy przeszli udaną terapię wstępną, jako środek podtrzymujący uzyskane efekty lecznicze. Wyniki tych prób nie są jeszcze dostępne. (Informacje o próbach klinicznych mogą być znalezione tutaj.)

Leczenie Bortezomibem

Nie wszystkie efekty działania tak zwanego inhibitora proteasomu zostały ostatecznie wyjaśnione. Jednakże pewnym wydaje się, co następuje: tworzenie i degradacja białek sygnałowych jest równie ważna dla przetrwania komórek nowotworowych i formowania się nowych naczyń włosowatych. Degradacja tych białek kontrolowana jest przez tak zwane proteasomy. Są one kompleksami enzymatycznymi występującymi zarówno w prawidłowych, jak i w nowotworowych komórkach, które degradują oznaczone proteiny wewnątrzkomórkowe w sposób kontrolowany.

Bortezomib hamuje proteasomy, czego rezultatem jest to, iż wiele sygnałów w komórce nowotworowej anuluje się wzajemnie, lub jest uniemożliwionych. To z kolei prowadzi do zahamowania wzrostu nowotworu i tworzenia się nowych naczyń włosowatych, śmierci komórek patologicznych (apoptoza) i zahamowania interakcji z łączącymi tkanki komórkami szpiku kostnego.

W kwietniu 2004 Bortezomib, pod nazwą handlową Velcade®, został dopuszczony w Europie do leczenia szpiczaka mnogiego pod warunkiem przeprowadzenia dwóch linii terapii i zaobserwowania postępu choroby podczas ostatniej terapii (tak zwana trzecia linia). Od kwietnia 2005 Velcade® został również dopuszczony do leczenia chorych tylko po jednej linii terapii (tak zwana druga linia). Aby otrzymać Velcade® jako monoterapię (bez konieczności łączenia z innymi lekami) chory powinien wcześniej przejść procedurę przeszczepienia szpiku kostnego. We wrześniu 2008 r. dopuszczono preparat Velcade® do stosowania w połączeniu z melfalanem i prednizonem u pacjentów nieleczonych wcześniej na szpiczaka mnogiego, którzy nie kwalifikują się do podawania wysokich dawek chemioterapii z zabiegiem przeszczepienia szpiku. Optymalny czas trwania kuracji Velcadem® nie jest jeszcze znany.

Najczęstszymi skutkami ubocznymi stosowania Velcadu® było zmęczenie, złe samopoczucie, osłabienie, nudności, biegunki, spadek apetytu i zaparcia. Dodatkowo może wystąpić małopłytkowatość, polineuropatia (uczucie mrowienia i/lub bólu na dłoniach, kończynach górnych lub dolnych), podwyższona temperatura, wymioty i anemia. Okazjonalnie występujące wysoka temperatura, zapalenie płuc, nagła biegunka, wymioty, odwodnienie czy zawroty głowy określane były jako poważne efekty uboczne.

Leczenie za pomocą lenalidomidu

Lenalidomid został dopuszczony w Stanach Zjednoczonych, Unii Europejskiej i Szwajcaria do stosowania w ramach terapii łączonej wraz z deksametazonem u pacjentów ze szpiczakiem mnogim, u których stosowano wcześniej standardowe leczenie. Lenalidomid jest także dopuszczony w Stanach Zjednoczonych od końca 2005 roku do stosowania u wymagających transfuzji pacjentów z zespołem mielodysplastycznym niskiego lub umiarkowanego ryzyka (1 klasa ryzyka) z jednoczesną delecją 5q oraz z lub bez dodatkowych nieprawidłowości cytogenetycznych.

Lenalidomid należy do grupy leków immunomodulujących (IMiD®). Są to związki farmaceutyczne, które mogą wpływać na działanie układu odpornościowego. Leki immunomodulujące to związki chemiczne będące pochodnymi talidomidu o podobnej lub lepszej skuteczności i wyraźnie mniejszych działaniach ubocznych.

Mechanizm działania lenalidomidu nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. Wiadomo jednak, że miejsc, na które działa ten związek, jest w organizmie wiele. Właściwości immunomodulujące i antyangiogenetyczne tego związku wiążą się z hamowaniem uwalniania mediatorów stanu zapalnego i nasilaniem produkcji substancji o działaniu przeciwzapalnym. Zahamowaniu ulega tworzenie nowych naczyń krwionośnych w obrębie guza, na skutek czego dochodzi do gorszego zaopatrzenia komórek nowotworowych w substancje odżywcze. Lenalidomid wpływa także bezpośrednio niekorzystnie na komórki nowotworowe, gdyż hamuje ich wzrost. Zatem lenalidomid umożliwia przywrócenie równowagi procesów przemiany materii, która ulega zaburzeniu w różnych okolicach ciała.

Leczenie za pomocą lenalidomidu wiąże się jednak także z pewnymi działaniami ubocznymi. Przyjmowanie lenalidomidu prowadzi często do przejściowych zmian w morfologii krwi: może dojść do obniżenia poziomu płytek krwi (trombocytopenii), jak również liczby leukocytów (neutropenii). W zależności od wyników badania krwi może okazać się niezbędne przerwanie terapii lub zmniejszenie dawki lenalidomidu. Niektórzy pacjenci wymagają przetoczenia czynników wzrostu i/lub transfuzji krwi.

Innym działaniem ubocznym leków zawierających lenalidomid może być wzrost ryzyka powstawania zakrzepów krwi (zakrzepicy żylnej lub zatorowości płucnej) w czasie terapii. Nie ma jednak żadnych badań, z których wynikałoby jednoznacznie, że ostrożne leczenie prowadzi do zmniejszenia częstości występowania zakrzepicy. W zależności od indywidualnego ryzyka wykrzepiania krwi w obrębie naczyń krwionośnych lekarz może mimo to zalecić profilaktyczne stosowanie leków zapobiegających zakrzepicy żylnej czy zatorowości płucnej. Inne działania niepożądane, które mogą być wywoływane przez przyjmowanie lenalidomidu, to biegunka, wysypka i świąd skóry.

Leczenie bisfosfonianami

Jednym z najczęściej występujących objawów pojawiających się u chorych, który ostatecznie prowadzi do rozpoznania szpiczaka mnogiego, jest pojawienie się bóli kostnych, przede wszystkim w kręgosłupie i żebrach. Ból spowodowany jest destrukcją masy kostnej, w związku z naciskiem komórek szpiczaka. Bisfosfoniany są częścią standardowej terapii przy szpiczaku mnogim. Mogą one znacząco spowolnić proces niszczenia kości.

Komórki szpiczakowe produkują czynniki stymulujące działanie komórek regulujących rozkład kości (osteoklastów) a prowadzi to do zwiększonej resorpcji kości. Uważa się, że dużą rolę odgrywają lokalne czynniki (cytokiny), co oznacza, że resorpcja jest najczęściej spotykana w miejscach, w których znajdowane są komórki patologiczne. Dotyczy to głównie całego kręgosłupa, miednicy i obręczy biodrowej , ale także kości czaszki, kończyn górnych i klatki piersiowej. Celem leczenia bisfosfonianami jest powstrzymanie nadmiernej działalności osteoklastów. Pacjenci leczeni często doświadczają znacznego spadku odczuwania bólu.

Bisfosfoniany są stosunkowo bezpieczną formą terapii. Jednakże mogą prowadzić do grypopodobnych objawów i w wypadku pierwszego użycia, mogą tymczasowo zwiększyć bóle kostne. Wszystkie bisfosfoniany mogą powodować problemy z nerkami, jeżeli są wprowadzane za szybko. Pomimo braku długoletnich badań pod tym względem, chorym na szpiczaka zaleca się wieloletnie leczenie bisfosfonianami, podczas którego funkcja nerek musi być regularnie monitorowana.

Bisfosfoniany prawdopodobnie zapobiegają dalszemu niszczeniu kości, aczkolwiek nie prowadzą do regresji istniejących uszkodzeń. Pomimo, iż nie ma na to poparcia w badaniach naukowych, niektórzy lekarze podają swoim pacjentom bisfosfoniany nawet we wczesnym stadium choroby, jako środek zapobiegawczy. Badania laboratoryjne wykazały, że bisfosfoniany mogą niszczyć komórki nowotworowe.

Rzadko zdarza się, że u pacjentów leczonych bisfosfonianami  mogą wystąpić objawy tak zwanej osteonekrozy. Jest to niszczenie kości czaszki (najczęściej żuchwy). Efektami mogą być ból, wypadanie zębów, a także odłamywanie się małych części kostnych. Początkowymi objawami często są obrzęki, uczucie drętwienia i ból. W przypadku operacji prowadzonej przez chirurga szczękowego, proces gojenia może być poważnie spowolniony. Jak dotąd nie wiadomo, czy wpływ na to ma określony typ bisfosfonianów, czy też inne czynniki (na przykład naświetlanie, inne leki, czy wcześniejsze leczenie stomatologiczne).

Do czasu uzyskania odpowiedzi na te pytania, zaleca się, aby chorzy na szpiczaka informowali swoich stomatologów, jeśli bisfosfoniany są stosowane w ich leczeniu. W razie wystąpienia wymienionych problemów, leczenie powinno zostać przerwane na okres od dwóch do czterech miesięcy. Do leczenia infekcji w okolicach szczęki zalecane są antybiotyki.