Ultimo aggiornamento: 12-12-07

Cure

L'obbiettivo principale di ogni terapia tumorale è quello di far retrocedere il più possibile la malattia. Nel caso del mieloma multiplo, una guarigione duratura è possibile solo se il tumore viene localizzato in un unico punto (plasmocitoma extramidollare, plasmocitoma solitario) e in pazienti più giovani dopo trapianto allogeno (di altra persona) di midollo osseo. Altrimenti, con i metodi terapeutici al momento conosciuti non è ancora possibile ottenere una guarigione completa del mieloma multiplo/plasmocitoma. L'obbiettivo della terapia è pertanto quello di prolungare l'esistenza del paziente e di ottimizzarne la qualità della vita.

Possibilità terapeutiche relative al mieloma multiplo/plasmocitoma

Chemioterapia

I farmaci chemioterapici sono medicinali con effetto di inibire la crescita di cellule tumorali. A differenza di altri tumori maligni che richiedono una terapia immediata, la diagnosi mieloma multiplo/plasmocitoma non giustifica necessariamente il ricorso immediato alla chemioterapia. Si dovrebbe comunque iniziare una chemioterapia in tutti i casi in cui

• si sia di fronte a sintomi quali riduzione del rendimento fisico, stanchezza, perdita di peso o dolori ossei,
• venga accertata una limitazione della funzione dei reni,
• si sia di fronte ad una situazione di ipercalcemia (elevato livello del calcio nel sangue) o
• si è in presenza di una sempre più forte anemia.

Per il trattamento del mieloma multiplo/plasmocitoma, particolarmente efficaci risultano determinati farmaci citostatici (medicinali con effetto di inibire la crescita cellulare = farmaci chemioterapici), i così detti agenti alchilanti. In alcuni casi, agenti alchilanti come il melfalan e il ciclofosfamide vengono combinati con preparati di cortisone.

Gli effetti collaterali più frequenti della chemioterapia sono nausea e vomito. Altri possibili effetti collaterali sono anemia, infiammazioni delle mucose, perdita di capelli, danneggiamento del sistema nervoso e aumento di peso. La maggior parte di questi effetti sono limitati al periodo in cui si è sottoposti alla chemioterapia.
Apprenderete dal vostro medico curante.quali preparati e in quale combinazione debbano venire impiegati per la vostra chemioterapia.

Terapia con alti dosaggi e trapianto di cellule staminali

Ricerche specifiche hanno dimostrato che impiegando dosi molto alte di melfalan, in molti pazienti, si può arrivare ad una completa remissione (scomparsa assoluta dei sintomi della malattia). Purtroppo però una terapia con alti dosaggi compromette il midollo osseo. Ne consegue un'evidente carenza di globuli bianchi che a sua volta espone ad un rischio notevole di contrarre infezioni. Per quanto riguarda la terapia con alti dosaggi del mieloma multiplo/plasmocitoma, finora si sono affermati i seguenti metodi.

• Somministrazione di fattori di crescita con effetto di accelerare la formazione di nuovi globuli bianchi. Questi fattori di crescita sono denominati fattori stimolanti la colonia di granulociti (G-CSF).
• Ritrasfusione di cellule staminali del midollo osseo o periferiche ( circolanti nel sangue ) ricavate prima di iniziare la terapia ad alto dosaggio. Questo metodo viene definito anche trapianto di cellule staminali autologo (proveniente dal proprio corpo).

Consultatevi con il vostro medico per decidere se per il vostro caso vada preso in considerazione questo trapianto di cellule staminali autologo o piuttosto uno di tipo allogeno (cellule provenienti da un altra persona) in combinazione con un trattamento chemioterapico ad alti dosaggi e per sapere quali rischi questi metodi comportino.

Radioterapia

Con l'aiuto di radiazioni si mira a raggiungere l'obiettivo di far perdere alle cellule degenerate la capacità di dividersi impedendo quindi un'ulteriore crescita del tumore. A differenza di molti tumori, le cellule sane irradiate sono in grado di riparare i danni incorsi in seguito alle radiazioni con il risultato che l'azione di quest'ultime arriva a produrre i suoi effetti molto di più sul tumore che sugli organi sani limitrofi. È importante sapere che, nel corso della radioterapia, nel corpo non penetra alcuna sostanza radioattiva.

Nel caso del mieloma multiplo/plasmocitoma, la radioterapia viene applicata soprattutto nel trattamento di dolori ossei. Inoltre la radioterapia può prevenire fratture in frammenti ossa portanti. Fratture ossee già esistenti possono poi, tramite l'irradiazione, essere stabilizzate.

Effetti collaterali acuti, come arrossamenti cutanei, sono rari. A seconda della regione interessata dalle radiazioni, possono manifestarsi diversi altri effetti collaterali che vanno considerati insieme al radioncologo in un colloquio individuale che deve avere come tema anche la decisione del tipo di irradiazione da applicare nel vostro caso.

Trattamento con interferone

L'alfa-interferone è un agente endogeno che agisce sulle cellule del sistema immunitario. Fra gli altri effetti l'interferone ha anche quello di inibire la riproduzione di plasmacellule. Date le esperienze di cui sopra, l'impiego di interferone è consigliabile su quei pazienti nei quali la chemioterapia abbia portato ad una remissione o comunque almeno ad una stabilizzazione del quadro clinico. Questo riguarda in particolare pazienti sottoposti a terapia con alti dosaggi e trapianti di cellule staminali. L'obbiettivo di una terapia con interferone è il mantenimento dello stato di remissione ottenuto con la chemioterapia.

Effetti collaterali possono essere uno stato simil-influenzale e malessere depressivo.

Trattamento con talidomide

Con l'impiego di talidomide nella terapia del mieloma multiplo/plasmocitoma viene perseguito un nuovo tipo di approccio terapeutico. Ricerche specifiche hanno dimostrato che la talidomide è in grado di inibire la formazione di nuovi vasi sanguigni. La formazione di nuovi vasi sanguigni, anche detta angiogenesi, rappresenta una condizione indispensabile per la crescita di tumori. Inoltre la talidomide sembra avere effetti anche sul sistema immunitario. L'obbiettivo di queste ricerche scientifiche è quello di scoprire se la crescita del tumore possa essere frenata dall'impiego di talidomide. I dati finora ottenuti indicano una risposta alla terapia con talidomide in una percentuale di pazienti con cure pregresse che può raggiungere il 40 per cento. In pazienti con diagnosi recente un trattamento combinato con talidomide e desametasone porta ad una remissione nel 60 per cento circa dei casi e un trattamento combinato con talidomide, desametasone ed melfalan nell'80 per cento dei casi.

La terapia con talidomide può comportare però effetti collaterali che in non pochi casi costringono ad interromperla. Si possono infatti avere danni ai nervi periferici, stitichezza, stanchezza, sensazione di debolezza ed eruzioni cutanee.

Attualmente il trattamento con talidomide viene applicato su pazienti con malattia recentemente diagnosticata, con malattia recidiva o primariamente più refrattaria ma anche come terapia di mantenimento su pazienti che abbiano ben risposto ad una terapia iniziale. Per la terapia di mantenimento il dosaggio va comunque fortemente ridotto e per adesso a riguardo non ci sono chiare raccomandazioni e non resta che attendere i risultati di ricerche specifiche. (Indicazioni su ricerche e test clinici si trovano qui.)

Trattamento con bortezomib

In che modo agisce questo così detto inibitore del proteosoma non è ancora stato chiarito in tutti i suoi particolari. Tuttavia sembra essere accertato quanto segue. Per la sopravvivenza delle cellule cancerose, la formazione e la decomposizione di proteine segnale sono ugualmente importanti per la riproduzione delle cellule, per l'adesività cellulare e per la formazione di nuovi vasi sanguigni. La decomposizione di queste proteine viene controllata dai così detti proteosomi. Questi sono complessi enzimatici rilevabili sia in cellule sane che in cellule cancerose che decompongono in modo controllato proteine intracellulari marcate.

Il Bortezomib inibisce i proteosomi facendo così in modo che all'interno della cellula cancerosa molti segnali si annullino a vicenda o vengano impediti. Questo porta a sua volta ad un'inibizione della crescita del tumore e della formazione di nuovi vasi sanguigni, alla morte (apoptosi) delle cellule cancerose e all'inibizione dell'interazione con le cellule connettivali del midollo osseo.

Il Bortezomib è stato autorizzato in Europa nell'aprile 2004 con il nome commerciale Velcade® per il trattamento del mieloma multiplo/plasmocitoma nei casi in cui siano stati portati a termine almeno due trattamenti terapeutici e durante l'ultimo di questi sia stata constatata una progressione della malattia (la così detta terapia di Terza Linea). Dall'aprile del 2005 il trattamento con Velcade® è consentito anche per pazienti con un solo trattamento pregresso (la così detta terapia di seconda linea). Per ricevere somministrazione di Velcade® come monoterapia (vale a dire non combinata con altro medicinale) i pazienti devono essere già stati sottoposti ad un trapianto di midollo osseo oppure essere giudicati non idonei ad esso. La durata ottimale di una terapia con Velcade® non è finora ancora nota.

Gli effetti collaterali più frequenti manifestatisi nei test clinici condotti con Velcade® erano, in entità moderata, stanchezza, disagio, debolezza, nausea, diarrea, disappetenza e stitichezza. Ma anche una riduzione della concentrazione di piastrine nonché neuropatia periferica (intorpidimento, formicolio e/o dolori alle mani, alle braccia, ai piedi o alle gambe), febbre, vomito e anemia. Come effetti collaterali gravi sono stati indicati il manifestarsi occasionale di febbre, polmonite, forte diarrea, vomito, disidratazione e vertigini.

Trattamento con lenalidomide

Negli USA, Unione europea e Svizzera è stato approvato l’impiego di lenalidomide nella terapia combinata con dexamethasone per pazienti affetti da mieloma multiplo che sono già stati sottoposti a una terapia standard. Dalla fine del 2005 è anche consentito l’utilizzo di lenalidomide negli USA per il trattamento di pazienti dipendenti da trasfusioni e affetti da una sindrome mielodisplastica a rischio basso o intermedio 1 con contestuale delezione 5q, con o senza ulteriori anomalie citogenetiche.

Il lenalidomide appartiene alla classe di sostanze degli IMiDs®, abbreviazione di Immunomodulatory Drugs, ossia sostanze farmaceutiche in grado di modulare il sistema immunitario. Gli IMiDs® sono composti derivati dal talidomide che, a parità o superiorità di efficacia, presentano effetti collaterali sensibilmente più contenuti.

Il meccanismo d’azione del lenalidomide non è stato ancora del tutto chiarito. Si sa, tuttavia, che la sostanza agisce in diversi punti dell’organismo. Le sue proprietà immunomodulanti e antiangiogenetiche limitano la diffusione di sostanze che favoriscono le infiammazioni e aumentano la produzione di antinfiammatori. Viene impedita la formazione di vasi sanguigni sul tumore, e ciò comporta un minore apporto di sostanze nutritive alle cellule cancerose. Il lenalidomide agisce contro le cellule tumorali anche in maniera diretta, rallentandone la crescita. Il lenalidomide è anche in grado di correggere processi metabolici che hanno subito uno squilibrio in diversi punti dell’organismo.

La terapia con lenalidomide comporta, tuttavia, anche alcuni effetti collaterali. Con l’assunzione del lenalidomide spesso il quadro ematologico subisce una variazione temporanea: il numero di piastrine può diminuire (trombocitopenia), così come quello dei leucociti (neutropenia). Gli esiti delle analisi del sangue potrebbero rendere necessaria una sospensione della terapia o una riduzione della dose di lenalidomide. Alcuni pazienti necessitano di fattori della crescita e/o di trasfusioni di sangue.

Un altro effetto collaterale del farmaco lenalidomide può essere un possibile aumento, durante il trattamento, del rischio di formazione di coaguli (trombosi venose ed embolie polmonari). Non esistono ancora studi che documentino inequivocabilmente che una terapia preventiva determini una riduzione della predisposizione alla trombosi. A seconda del rischio individuale di sviluppare coaguli, il medico può tuttavia prescrivere una terapia profilattica contro le trombosi venose o le embolie polmonari. Altri effetti collaterali potenzialmente riconducibili all’assunzione di lenalidomide sono diarrea, eruzioni cutanee e prurito.

Trattamento con bisfosfonati

Uno dei sintomi più frequenti che, in pazienti colpiti da mieloma multiplo/plasmocitoma, porta di solito alla definitiva diagnosi di questa malattia, è il manifestarsi di dolori ossei, in particolare nella regione vertebrale e costale. Questi dolori vengono causati dalla distruzione di materiale osseo, a sua volta stimolata dalle cellule del mieloma. I bisfosfonati rientrano nella terapia standard del mieloma multiplo/plasmocitoma. Essi hanno la facoltà di arrestare il processo di osteolisi.

Le cellule del mieloma producono fattori che stimolano l'attività delle cellule che regolano la decomposizione delle ossa (osteoclasti) e accelerano la decomposizione delle ossa. Un ruolo importante è svolto qui da fattori locali, così che la più forte decomposizione ossea si constata soprattutto nei punti dove si è insediata una colonia di cellule di mieloma. Questo è il caso soprattutto dell'intera colonna vertebrale, del bacino, della cintura pelvica ma anche dell'osso cranico, nonché delle spalle e del torace osseo. Il trattamento con bisfosfonati mira perciò a sopprimere l'iperattività degli osteoclasti. I pazienti trattati con questa terapia constatano spesso un netta riduzione dei loro dolori ossei.

I bisfosfonati sono dei medicinali relativamente sicuri. Possono tuttavia generare dei sintomi simil-influenzali e, nelle prime applicazioni, addirittura indurre provvisoriamente un peggioramento dei dolori alle ossa. Tutti i bisfosfonati possono causare problemi ai reni se infusi troppo velocemente. Nonostante non vi siano ricerche specifiche a lungo termine a giustificarlo, è consigliabile trattare pazienti affetti da mieloma multiplo con bisfosfonati per tutta la vita monitorando parallelamente la funzione dei reni.

È probabile che i bisfosfonati impediscano un'ulteriore decomposizione delle ossa ma non portano però alla regressione di danni già esistenti. Anche se non sono disponibili ricerche specifiche, alcuni medici sottopongono i loro pazienti a trattamento con bisfosfonati già nei primi stadi del mieloma, come misura preventiva. Ci sono infatti esperimenti di laboratorio che dimostrano che i bisfosfonati sono in grado di distruggere le cellule del mieloma.

Occasionalmente può accadere che pazienti trattati con bisfosfonati siano interessati dal fenomeno della così detta osteonecrosi. Si tratta di una decomposizione dell'osso mascellare. Ne possono conseguire dolori, vacillamento di denti, margini acuti di tessuto osseo isolato e rottura di piccole porzioni ossee. I primi sintomi sono spesso gonfiori, intorpidimento e dolori incipienti. Se si è sottoposti a interventi di chirurgia maxillo-facciale il successivo processo di cicatrizzazione può essere notevolmente pregiudicato. Finora non è noto se il tipo di bisfosfonato rivesta una certa importanza e se in qualche modo influiscano anche altri fattori (per esempio radiazioni, altri medicinali, cure dentali pregresse).

In attesa che queste questioni vengano chiarite, al paziente affetto da mieloma si consiglia, qualora debba recarsi in cura dal dentista, di informarlo sul trattamento con bisfosfonati. Se dovessero insorgere le complicazioni sopra descritte, il trattamento dovrebbe essere interrotto per un periodo da due a quattro mesi. In caso di infezioni nella regione mascellare si raccomanda l'impiego di antibiotici.

Trattamento di sintomi concomitanti

Consultate il vostro medico circa il trattamento di sintomi concomitanti del mieloma multiplo/plasmocitoma quali anemia, fragilità ossea, infezioni e dolori e cercate di prevenire in modo adeguato. Consultate il vostro medico già ai primi indizi di sintomi e informate della vostra malattia ogni medico da cui siete in cura (anche il vostro dentista o oculista).

Chiedete al vostro medico a cosa dovreste prestare particolare attenzione per quanto riguarda i sintomi concomitanti, assumete medicinali sempre attenendovi esattamente alle prescrizioni e sfruttate la possibilità di farvi vaccinare. Non è vero che pazienti affetti da mieloma non possano essere vaccinati; nel caso di una vaccinazione con vaccini nei quali siano stati uccisi batteri o virus, il rischio a cui sono esposti pazienti affetti da mieloma multiplo non sarà maggiore di quello a cui sono esposti altri pazienti.