Τελευταία τροποποίηση: 05 Φεβρουαρίου 2010

Θεραπεία

Βασικός στόχος κάθε αντικαρκινικής θεραπείας είναι να επιτευχθεί κατά το μεγαλύτερο δυνατό βαθμό ύφεση της ασθένειας. Όσον αφορά το πολλαπλό μυέλωμα, η μόνιμη ίαση είναι μόνο δυνατή για ασθενείς με τοπικά περιορισμένη ασθένεια (πλασμοκύτωμα εκτός του μυελού, μεμονωμένο πλασμοκύτωμα) και για σχετικά νέους ασθενείς κατόπιν μεταμόσχευσης αλλογενούς (από ξένο άτομο) μυελού των οστών. Πέραν αυτών των δύο περιπτώσεων, το πολλαπλό μυέλωμα είναι, με τις ως τώρα διαθέσιμες θεραπείες, μη ιάσιμη ασθένεια. Στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι κατά συνέπεια η παράταση της διάρκειας της ζωής και η μέγιστη δυνατή βελτίωση της ποιότητάς της.

Πιθανές θεραπείες για το πολλαπλό μυέλωμα

Χημειοθεραπεία

Οι χημειοθεραπευτικές ουσίες είναι ουσίες που παρεμποδίζουν την αύξηση των καρκινικών κυττάρων. Σε αντίθεση με άλλους κακοήθεις όγκους που απαιτούν άμεση θεραπεία, η διάγνωση ενός πολλαπλού μυελώματος δεν αποτελεί απαραίτητα και λόγο για άμεση έναρξη μιας σειράς χημειοθεραπειών. Παρόλα αυτά θα πρέπει να ξεκινήσει άμεσα η χημειοθεραπεία

• Αν παρατηρηθούν συμπτώματα όπως επιδείνωση της φυσικής κατάστασης, κούραση (fatigue), απώλεια βάρους ή αρθραλγίες,
• Αν υπάρχουν ενδείξεις μειωμένης νεφρικής λειτουργίας,
• Αν εμφανισθεί υπερασβεστιαιμία (υψηλές συγκεντρώσεις ασβεστίου στο αίμα) ή
• Αν υπάρχουν ενδείξεις επιδεινούμενης αναιμίας.

Ειδικά κυτταροστατικά σκευάσματα (φάρμακα που καταστέλλουν την ανάπτυξη των κυττάρων = χημειοθεραπευτικές ουσίες), οι αποκαλούμενοι αλκυλιωτικοί παράγοντες, είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αλκυλιωτικοί παράγοντες όπως το μελφαλάν ή κυκλοφοσφαμίδη συνδυάζονται με κορτιζονούχα σκευάσματα.

Οι συνηθέστερες παρενέργειες της χημειοθεραπείας είναι ναυτία και έμετος. Περαιτέρω πιθανές παρενέργειες είναι αναιμία, φλεγμονές των βλεννογόνων, απώλεια μαλλιών, βλάβες του νευρικού συστήματος και αύξηση βάρους. Οι περισσότερες από αυτές τις παρενέργειες παρατηρούνται μόνο κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπευτικής αγωγής.

Ο γιατρός σας θα σας συμβουλεύσει σχετικά με το ποια σκευάσματα ή συνδυασμοί σκευασμάτων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την χημειοθεραπευτική σας αγωγή.

Θεραπεία με υψηλή δόση χημειοθεραπείας και μεταμόσχευση προγονικών κυττάρων

Κλινικές μελέτες απέδειξαν ότι η χρήση πολύ υψηλών δόσεων μελφαλάν είχε σε πολλούς ασθενείς ως αποτέλεσμα την πλήρη ύφεση (παντελής εξαφάνιση των συμπτωμάτων της ασθένειας). Παρόλα αυτά η θεραπεία αυτή είχε και αρνητική επίδραση στον μυελό των οστών. Αυτή οδήγησε σε παρατεταμένη έλλειψη λευκών αιμοσφαιρίων που συνεπάγεται μέγιστο κίνδυνο λοιμώξεων. Οι παρακάτω διαδικασίες έχουν πλέον καθιερωθεί για την θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος με υψηλής δόσης χημειοθεραπεία:

• Χορήγηση αυξητικών παραγόντων που επιταχύνουν την αναγέννηση των λευκών αιμοσφαιρίων. Αυτοί οι αυξητικοί παράγοντες είναι γνωστοί ως παράγοντες διέγερσης των αποικιών κοκκιοκυττάρων (granulocyte colony-stimulating factors (G-CSF)).
• Επαναμεταμόσχευση των κυττάρων μυελού ή περιφερεικών προγονικών κυττάρων (που κυκλοφορούν στο αίμα) που λαμβάνονται πριν την υψηλής δόσης χημειοθεραπεία. Αυτή η διαδικασία αποκαλείται μεταμόσχευση αυτολόγων (προερχομένων από το σώμα του ίδιου του ασθενούς) προγονικών κυττάρων.

Ζητήστε την γνώμη του γιατρού σας σχετικά με το ποια μορφή μεταμόσχευσης (αυτόλογη ή αλλογενής) σε συνδυασμό με υψηλής δόσης χημειοθεραπεία είναι καταλληλότερη στην δική σας περίπτωση και σχετικά με τους κινδύνους που συνεπάγονται αυτές οι μέθοδοι.

Θεραπεία με ακτινοβολίες

Στόχος των ακτινοβολιών είναι να καταστήσουν τα εκφυλισμένα καρκινικά κύτταρα ανίκανα να πολλαπλασιασθούν και κατά συνέπεια να αποκλείσουν την περαιτέρω εξάπλωση του όγκου. Σε αντίθεση με πολλές μορφές καρκίνου, τα ακτινοβολημένα υγιή κύτταρα έχουν την ικανότητα να επανορθώνουν τις βλάβες που τους προκαλούν οι ακτινοβολίες, με συνέπεια η ακτινοβόληση να επηρεάζει περισσότερο τον καρκίνο από ότι τα υγιή όργανα που τον περιβάλλουν. Είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας δεν εισέρχονται ραδιενεργές ουσίες στο σώμα..

Στην περίπτωση του πολλαπλού μυελώματος η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται κυρίως για την θεραπεία των πόνων στα κόκαλα. Επιπρόσθετα μπορεί να συνεισφέρει στην πρόληψη καταγμάτων των οστών, καθώς υποστηρίζει τμήματά τους. Ήδη υπάρχοντα κατάγματα των οστών μπορούν να σταθεροποιηθούν με την ακτινοβόλησή τους.

Οξείες παρενέργειες, όπως κοκκίνισμα του δέρματος, είναι σπάνιες. Διάφορες άλλες παρενέργειες μπορεί να παρατηρηθούν, ανάλογα με την περιοχή που υπόκειται στην ακτινοβόληση. Αυτές καθώς και την μορφή ακτινοβολίας που πρόκειται να χρησιμοποιηθεί στην περίπτωσή σας θα πρέπει να τις συζητήσετε προσωπικά με τον Ακτινοθεραπευτή-Ογκολόγο σας.

Θεραπεία με ιντερφερόνη

Η α-ιντερφερόνη είναι μια ουσία που παράγεται από το σώμα και επιδρά στα κύτταρα του ανοσοποιητικού μας συστήματος. Μεταξύ άλλων η ιντερφερόνη αναστέλλει την αναπαραγωγή των πλασματοκυττάρων. Οι ως τώρα εμπειρίες δείχνουν ότι η χρήση ιντερφερόνης συνιστάται για ασθενείς στους οποίους μετά από μια χημειοθεραπεία παρατηρήθηκε υποχώρηση της ασθένειας ή τουλάχιστον σταθεροποίηση της κλινικής εικόνας. Αυτό αφορά ιδιαίτερα τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε υψηλής δόσης χημειοθεραπεία και μεταμόσχευση προγονικών κυττάρων. Στόχος της θεραπείας με ιντερφερόνη είναι να διατηρηθεί η ύφεση που επιτεύχθηκε με την χημειοθεραπεία.

Πιθανές παρενέργειες είναι συμπτώματα όμοια με αυτά της γρίπης και καταθλιπτικά επεισόδια.

Θεραπεία με θαλιδομίδη

Η χρήση θαλιδομίδης στην θεραπεία του μυελώματος αποτελεί μια νέα θεραπευτική προσέγγιση. Ερευνητές ανακάλυψαν ότι η θαλιδομίδη αναστέλλει την δημιουργία νέων αιμοφόρων αγγείων. Η αναγέννηση των αιμοφόρων αγγείων, γνωστή και ως αγγειογένεση, αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την αύξηση όγκων. Επιπρόσθετα η θαλιδομίδη φαίνεται να επιδρά και στο ανοσοποιητικό σύστημα. Στόχος των επιστημονικών ερευνών είναι να διαπιστωθεί αν η αύξηση όγκων μπορεί να επιβραδυνθεί με την χρήση θαλιδομίδης. Μέχρι τώρα γνωστά δεδομένα δείχνουν ότι έως και 40% των ασθενών που έχουν υποστεί προηγούμενα άλλες θεραπείες αντιδρά θετικά στην θεραπεία με θαλιδομίδη. Περίπου 60% των ασθενών χωρίς προηγούμενες θεραπείες επιτυγχάνουν μετά από θεραπεία με συνδυασμό θαλιδομίδης και δεξαμεθαζόνης ύφεση της νόσου ενώ ο συνδυασμός θαλιδομίδης με δεξαμεθαζόνη και μελφαλάν οδηγεί σε ύφεση της νόσου σε έως και 80% των ασθενών.

Εντούτοις η θεραπεία με θαλιδομίδη μπορεί να έχει παρενέργειες που συχνά οδηγούν σε αναγκαστική διακοπή της θεραπείας. Μπορεί για παράδειγμα να παρατηρηθούν βλάβες των περιφερεικών νεύρων, δυσκοιλιότητα, κούραση (fatigue), αίσθημα αδυναμίας και εξανθήματα.

Η θαλιδομίδη χρησιμοποιείται προς το παρόν για την θεραπεία ασθενών αμέσως μετά την διάγνωση της νόσου, ασθενών με επανεμφάνιση ή με νόσο που δεν έδειξε απόκριση στην πρώτη θεραπεία, αλλά και για την διατήρηση της ύφεσης ασθενών που είχαν επιτυχημένη αρχική θεραπεία. Στην τελευταία όμως περίπτωση, της θεραπείας διατήρησης, απαιτείται σημαντική ελάττωση της δόσης, χωρίς να υπάρχουν σαφείς σχετικές οδηγίες. (Πληροφορίες σχετικά με κλινικές μελέτες μπορείτε να βρείτε εδώ.)

Θεραπεία με Μπορτέζομιμπ

Ακόμη δεν είναι σαφής ο ακριβής τρόπος δράσης αυτού του αποκαλούμενου αναστολέα πρωτεασωμάτων. Εντούτοις φαίνεται να είναι σίγουρες οι ακόλουθες πληροφορίες: Ο σχηματισμός και η αποικοδόμηση πρωτεϊνών-σημάτων είναι εξίσου σημαντικές διαδικασίες τόσο για την επιβίωση των καρκινικών κυττάρων όσο και για την αναπαραγωγή των κυττάρων, την προσκόλλησή τους και τον σχηματισμό νέων αιμοφόρων αγγείων. Η αποικοδόμηση αυτών των πρωτεϊνών ελέγχεται από τα λεγόμενα πρωτεασώματα. Πρόκειται για ενζυμικά συμπλέγματα που υπάρχουν τόσο σε υγιή όσο και σε καρκινικά κύτταρα και που αποικοδομούν σημασμένες ενδοκυτταρικές πρωτεϊνες κατά ελεγχόμενο τρόπο.

Το Μπορτέζομιμπ αναστέλλει τη δράση των πρωτεασωμάτων, με συνέπεια να αλληλοαναιρούνται ή να παρεμποδίζονται πολλά μηνύματα μέσα στα καρκινικά κύτταρα. Αυτό με τη σειρά του συνεπάγεται την αναστολή/παρεμπόδιση της αύξησης του καρκίνου και του σχηματισμού νέων αιμοφόρων αγγείων, τον θάνατο των καρκινικών κυττάρων (απόπτωση) και την παρεμπόδιση της αλληλεπίδρασης με τα κύτταρα του συνδετικού ιστού του μυελού των οστών.

Το Μπορτέζομιμπ πήρε άδεια κυκλοφορίας στην Ευρώπη τον Απρίλιο του 2004, με το εμπορικό όνομα Velcade ®, για την θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος, εφόσον υφίσταται επιδείνωση της νόσου μετά από τουλάχιστον δύο προηγούμενες θεραπείες (η αποκαλούμενη θεραπεία τρίτης γραμμής). Από τον Απρίλιο του 2005 και μετά το Velcade® έχει επίσης την άδεια για την θεραπεία ασθενών με μία μόνο προηγούμενη θεραπεία (την αποκαλούμενη θεραπεία δεύτερης γραμμής). Προκειμένου να τους χορηγηθεί το Velcade® ως μεμονωμένη θεραπεία (δηλ. Χωρίς συνδυασμό με άλλο φάρμακο) οι ασθενείς θα πρέπει ήδη να έχουν υποβληθεί σε μία μεταμόσχευση μυελού των οστών ή να μην πληρούν τις προϋποθέσεις για αυτήν. Το Σεπτέμβριο του 2008, το Velcade® εγκρίθηκε σε συνδυασμό με τη μελφαλάνη και την πρεδνιζόνη για τη θεραπεία ασθενών που δεν έχουν λάβει προηγούμενη θεραπεία για το πολλαπλό μυέλωμα, οι οποίοι δεν είναι κατάλληλοι για χημειοθεραπεία υψηλών δόσεων με μεταμόσχευση μυελού των οστών. Η ιδανική διάρκεια θεραπείας με το Velcade® δεν είναι γνωστή ακόμη.

Οι πιο συχνές παρενέργειες που παρατηρήθηκαν κατά την διάρκεια των κλινικών μελετών με το Velcade® ήταν ήπιας μορφής κούραση (fatigue), αίσθημα ασθένειας, αδυναμία, ναυτία, διάρροια, έλλειψη όρεξης και δυσκοιλιότητα. Ίσως όμως να παρατηρηθεί και ελάττωση του αριθμού των αιμοπεταλίων , περιφερεική νευροπάθεια (αίσθημα μουδιάσματος ή τσιμπήματα και/ή πόνοι σε χέρια, μπράτσα, πόδια ή μηρούς), αυξημένη θερμοκρασία, έμετοι και αναιμία. Ως σοβαρές παρενέργειες έχουν αναφερθεί η κατά καιρούς εμφάνιση πυρετού, πνευμονίας, οξείας διάρροιας,εμέτων, αφυδάτωσης και ζαλάδας.

Θεραπεία με Λεναλιδομίδη

Η Λεναλιδομίδη πήρε τον Ιούνιο του 2006 στις Ηνωμένες Πολιτείες και στις 14 Ιουνίου 2007 στην Ευρώπη άδεια κυκλοφορίας για την θεραπεία ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα, μετά από μία προηγούμενη θεραπεία, σε συνδυασμό με δεξαμεθαζόνη. Από τα τέλη του 2005, η Λεναλιδομίδη έχει επίσης την άδεια για την θεραπεία ασθενών με μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα της κατηγορίας «χαμηλού» ή «ενδιάμεσου -1» κινδύνου με ταυτόχρονη παρουσία απώλειας τμήματος του 5ου χρωμοσώματος, με ή χωρίς περαιτέρω κυτταρογενετικές ανωμαλίες, που χρειάζονται μεταγγίσεις αίματος.

Η Λεναλιδομίδη ανήκει στην ομάδα ουσιών που αποκαλούνται IMiDs®. Η συντομογραφία σημαίνει ανοσοτροποποιητικά φάρμακα, και εννοεί φαρμακευτικές ουσίες που είναι σε θέση να επηρεάζουν το ανοσοποιητικό σύστημα. Τα IMiDs® είναι ουσίες που προέρχονται από την θαλιδομίδη,που μπορεί να έχουν λιγότερες παρενέργειες και ταυτόχρονα τις ίδιες ή καλύτερες θεραπευτικές ιδιότητες.

Ο μηχανισμός δράσης της Λεναλιδομίδης δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητός. Είναι εντούτοις γνωστό ότι η ουσία δρά σε διάφορα μέρη του σώματος. Οι ανοσοτροποποιητικές και αντιαγγειογενετικές ιδιότητες αυτού του μορίου επηρεάζουν την απελευθέρωση φλεγμονοδών ουσιών και αυξάνουν την παραγωγή αντιφλεγμονωδών ουσιών. Παρεμποδίζει τον σχηματισμό αιμοφόρων αγγείων πάνω σε όγκους. Κατά συνέπεια περιορίζεται η τροφοδοσία των καρκινικών κυττάρων με θρεπτικά συστατικά. Η Λεναλιδομίδη επηρεάζει επιπλέον άμεσα τα καρκινικά κύτταρα,παρεμποδίζοντας την αύξησή τους. Για το λόγο αυτό η Λεναλιδομίδη είναι σε θέση να διορθώνει μεταβολικές διαδικασίες που έχουν καταστεί εκτός ελέγχου σε διάφορα σημεία του σώματος.

Εντούτοις η θεραπεία με Λεναλιδομίδη έχει και παρενέργειες. Σε πολλές περιπτώσεις αλλάζει παροδικά η αιματολογική εικόνα κατά τη λήψη Λεναλιδομίδης. Ο αριθμός θρομβοπεταλίων (θρομβοκυτταροπενία) καθώς και ο αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων (ουδετεροπενία) μπορεί να ελαττωθεί. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων αίματος μπορεί να οδηγήσουν σε διακοπή της θεραπείας ή σε ελάττωση της δόσης της Λεναλιδομίδης. Ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται αυξητικούς παράγοντες και/ή μεταγγίσεις αίματος.

Μια άλλη παρενέργεια της Λεναλιδομίδης μπορεί να είναι και αυξημένος κίνδυνος δημιουργίας θρόμβων κατά την διάρκεια της θεραπείας (θρομβώσεις φλεβών και πνευμονικές εμβολές). Δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν ότι η προφυλακτική θεραπεία με αντιθρομβωτικούς παράγοντες ελαττώνει την πιθανότητα θρομβώσεων. Εντούτοις ο γιατρός μπορεί να χορηγήσει μια θεραπεία για την πρόληψη φλεβικών θρομβώσεων ή πνευμονικών εμβολών, ανάλογα με το προσωπικό σας ιστορικό θρομβώσεων. Άλλες παρενέργειες που μπορεί να παρουσιαστούν κατά τη λήψη Λεναλιδομίδης είναι διάρροια, αναφυλαξίες και κνησμός.

Θεραπεία με διφωσφορικά

Ένα από τα συχνότερα συμπτώματα που παρουσιάζουν ασθενείς και το οποίο παίζει και καθοριστικό ρόλο για την διάγνωση του πολλαπλού μυελώματος, είναι πόνοι στα κόκαλα, ιδίως στην σπονδυλική στήλη και τα πλευρά. Ο πόνος οφείλεται στην καταστροφή οστικής ουσίας που με τη σειρά της οφείλεται στην δραστηριότητα των κυττάρων του μυελώματος. Τα διφωσφονικά είναι μέρος της καθιερωμένης θεραπείας του πολλαπλού μυελώματος. Μπορούν να καθυστερήσουν την διαδικασία καταστροφής των οστών.

Τα κύτταρα του μυελώματος παράγουν ουσίες που διεγείρουν την δραστηριότητα κυττάρων που ρυθμίζουν τον καταβολισμό (καταστροφή) των οστών (οστεοκλάστες) και οδηγούν σε αυξημένη αποικοδόμηση οστικής μάζας. Υπάρχει η θεωρία ότι τοπικοί παράγοντες παίζουν επίσης ένα ρόλο, πράγμα που σημαίνει ότι η αποικοδόμηση οστικής μάζας είναι αυξημένη σε σημεία των οστών, στα οποία βρίσκονται κύτταρα μυελώματος. Αυτό επηρεάζει κυρίως την σπονδυλική στήλη, την πύελο και την πυελική ζώνη αλλά και τα οστά του κρανίου, τις ωμοπλάτες και τον θώρακα. Στόχος της θεραπείας με τα διφωσφονικά είναι η καταστολή της υπερβολικής δραστηριότητας των οστεοκλαστών. Οι ασθενείς που τα λαμβάνουν ως θεραπεία παρατηρούν συχνά σημαντική ελάττωση των πόνων στα κόκαλα.

Τα διφωσφορικά είναι μια σχετικά ασφαλής μορφή θεραπείας. Εντούτοις μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα όμοια με αυτά της γρίπης και, κατά την πρώτη θεραπεία ακόμη και παροδική αύξηση των πόνων. Όλα τα διφωσφονικά μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα στη λειτουργία των νεφρών αν χορηγηθούν πολύ γρήγορα (μέσω ορού). Παρά την απουσία μακροχρόνιων μελετών σχετικά με αυτό το θέμα, συνιστάται η ισόβια θεραπεία ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα με διφωσφονικά , αλλά με πορϋπόθεση την τακτική εξέταση της λειτουργίας των νεφρών.

Τα διφωσφονικά είναι πιθανόν ότι προλαμβάνουν την περαιτέρω αποικοδόμηση των οστών αλλά σίγουρα δεν αποκαθιστούν ήδη προκληθείσες βλάβες. Αν και δεν υπάρχουν μελέτες σχετικά, ορισμένοι γιατροί δίνουν στους ασθενείς τους διφωσφονικά ακόμη και στα πρώιμα στάδια του μυελώματος, ως προληπτικό μέτρο. Εργαστηριακές έρευνες έχουν αποδείξει ότι τα διφωσφορικά μπορούν να καταστρέψουν τα κύτταρα του μυελώματος.

Συμπτώματα των οστεονέκρωσης μπορεί κατά καιρούς να παρατηρηθούν σε ασθενείς που παίρνουν διφωσφονικά. Πρόκειται για καταστροφή του οστίτη ιστού της γνάθου με αποτέλεσμα πόνο, δόντια που κουνιούνται, κοφτερές αιχμές εκτεθειμένου οστίτη ιστού και σπάσιμο μικρών τμημάτων οστών. Τα αρχικά συμπτώματα είναι συχνά οιδήματα, αίσθηση μουδιάσματος και πόνοι. Σε περίπτωση χειρουργικών επεμβάσεων στη στοματική κοιλότητα μπορεί να επηρεασθεί αρνητικά η ικανότητα επούλωσης του τραύματος. Ως τώρα δεν είναι γνωστό αν ο τύπος διφωσφονικού παίζει ρόλο στην εμφάνιση ή μη αυτών των συμπτωμάτων ή αν υπάρχουν άλλοι παράγοντες (λ.χ. ακτινοβολίες, άλλα φάρμακα, προηγηθείσες οδοντικές θεραπείες) που μπορεί επίσης να παίζουν ένα ρόλο.

Ώσπου να ξεκαθαρισθούν αυτά τα ζητήματα συνιστούμε στους ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα να πληροφορούν τον οδοντίατρό τους ότι παίρνουν διφωσφονικά. Αν παρατηρηθούν τα παραπάνω συμπτώματα, πρέπει να διακοπεί η θεραπεία με διφωσφονικά για δύο ως τέσσερεις μήνες. Για την αντιμετώπιση μολύνσεων στην γνάθο συνιστάται η χρήση αντιβιοτικών.