Dernière mise à jour: 05 février 2010

Traitement

Le principal objectif d'une thérapie anti-tumorale est de refouler le plus possible la maladie. Dans le cas du myélome multiple, une guérison durable n'est possible que chez les patients où le phénomène est bien circonscrit (plasmocytome extramédullaire, plasmocytome localisé) et chez les patients jeunes après une greffe osseuse allogène (venant d'une autre personne). Sinon, avec les méthodes de traitement actuelles, le myélome multiple) reste incurable. Le traitement vise donc à prolonger votre vie et à en améliorer la qualité.

Options de traitement du myélome multiple

Chimiothérapie

Les agents chimiothérapeutiques sont des substances qui ont pour effet de bloquer la croissance des cellules tumorales. A la différence d'autres tumeurs malignes nécessitant une thérapie immédiate, le diagnostic myélome multiple n'exige pas forcément une chimiothérapie immédiate. Elle s'impose cependant lorsque

• des symptômes comme la diminution des performances physiques, la fatigue, la perte de poids ou les douleurs osseuses se manifestent;
• on constate une restriction du fonctionnement des reins;
• on observe une hypercalcémie (concentration anormalement élevée de calcium dans le sang) ou
• on constate l'apparition d'une anémie qui s'aggrave de plus en plus.

Dans le traitement du myélome multiple, certains cytostatiques (médicaments inhibant la croissance des cellules = agents chimiothérapeutiques), les agents alkylants, se révèlent particulièrement efficaces. Dans certains cas, des agents alkylants comme le melphalan ou le cyclophosphamide sont combinés à des médicaments à la cortisone.

Les effets secondaires les plus souvent associés à la chimiothérapie sont les nausées et les vomissements. D'autres effets secondaires possibles sont l'anémie, les inflammations des muqueuses, la perte de cheveux, la toxicité sur le système nerveux et la prise de poids. La plupart de ces effets secondaires sont limités à la durée de la chimiothérapie. Votre médecin traitant vous indiquera quels médicaments entrent en ligne de compte pour votre chimiothérapie et comment ils seront combinés.

Thérapie à haute dose et greffe de cellules souches

Les études ont montré qu'en utilisant du melphalan à très haute dose, on pouvait atteindre une rémission totale chez beaucoup de patients (disparition complète des signes et symptômes). Malheureusement, cette thérapie à haute dose a pour effet de dégrader la moelle osseuse. La conséquence en est une forte diminution des globules blancs, d'où un risque énorme d'infection. Dans le domaine de la thérapie à haute dose du myélome multiple, les procédures suivantes se sont établies:

• Administration de facteurs de croissance qui accélèrent la constitution de globules blancs. On les appelle facteurs de croissance granulocytaires (G-CSF).
• Retransfusion de cellules souches de la moelle osseuse ou périphériques (circulant dans le sang) prélevées avant la thérapie à haute dose. Ce procédé est appelé transplantation de cellules souches autologue (propres au patient).

Demandez à votre médecin si une transplantation autologue ou même allogénique (provenant d'une autre personne) en association avec une chimiothérapie à haute dose est indiquée et quels sont les risques liés à ces méthodes.

Radiothérapie

Avec les rayons, on vise à faire perdre aux cellules dégénérées leur capacité de division et d'empêcher ainsi que la tumeur continue de croître. A la différence de nombreuses tumeurs, les cellules saines irradiées sont capables de réparer les dommages causés par l'irradiation de sorte que l'action des rayons s'exerce davantage sur la tumeur que sur les organes sains du voisinage. Il faut savoir que dans la radiothérapie aucune substance radioactive ne pénètre dans le corps.

Dans le cas du myélome multiple, la radiothérapie est surtout utilisée dans le traitement des douleurs osseuses. En outre, elle peut prévenir les fractures de la trame osseuse. Les fractures existantes peuvent être stabilisées par radiographie.

Les effets secondaires aigus comme les inflammations sont rares. Selon la région irradiée d'autres effets secondaires peuvent se produire ; ils doivent être discutés individuellement avec le radiooncologue responsable.

Traitement par interféron

L'alpha-interféron est un agent actif propre au corps qui agit sur les cellules du système immunitaire. Entre autres, l'interféron inhibe la prolifération des plasmocytes. L'expérience montre que l'utilisation d'interféron est recommandée pour les patients chez lesquels la chimiothérapie a conduit à une rémission ou tout au moins à une stabilisation des symptômes. Cela concerne tout particulièrement les patients qui ont suivi une thérapie à haute dose et une transplantation de cellules souches. Un traitement par interféron a pour but le maintien de la rémission obtenue par chimiothérapie.

Les effets secondaires qui peuvent survenir sont le syndrome pseudo grippal et une tendance à la dépression .

Traitement par le thalidomide

En utilisant la thalidomide dans le traitement du myélome multiple, on mobilise une nouvelle approche thérapeutique. Les scientifiques ont constaté que la thalidomide avait des effets inhibiteurs sur la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. Cette revascularisation, appelée aussi angiogenèse, est la condition indispensable à la croissance des tumeurs. En outre, la thalidomide semble avoir aussi une action sur le système immunitaire. L'objectif des études scientifiques est de détecter si la croissance de la tumeur peut être freinée par l'utilisation de la thalidomide. Les données disponibles montrent que jusqu'à 40% des patients prétraités répondent favorablement au traitement par le thalidomide. Dans le cas des patients nouvellement diagnostiqués, l'association de thalidomide et de dexaméthasone entraîne une rémission chez environ 60% et l'association de thalidomide, de dexaméthasone et de melphalan chez jusqu'à 80% d'entre eux.

Le traitement par le thalidomide peut toutefois s'accompagner d'effets secondaires qui contraignent souvent à l'interrompre. Parmi ces effets, on observe une neuropathie périphérique, de la constipation, de la fatigue, de la faiblesse et des éruptions cutanées.

Actuellement, le thalidomide est utilisé tant dans le traitement des patients récemment diagnostiqués, en rechute ou réfractaires primaires, que dans celui des patients ayant suivi une thérapie initiale qui a donné de bons résultats à titre de traitement de maintien. Dans le traitement de maintien, il faut toutefois administrer une dose beaucoup plus faible et il n'existe pas encore à ce sujet de recommandations claires. Il faudra attendre les résultats des études pertinentes. (On trouvera ici plus de détails sur les études cliniques.)

Traitement par bortézomib

On n'a pas encore entièrement élucidé comment agit cet inhibiteur du protéasome. Mais il semble que les faits suivants soient acquis: pour la survie des cellules cancéreuses, la formation et la disparition de protéines signal sont tout aussi importantes pour la prolifération des cellules, leur adhérence et la revascularisation. Les protéasomes sont chargés de gouverner la destruction de ces protéines. Ce sont des complexes enzymatiques qui apparaissent tant dans les cellules saines que dans les cellules cancéreuses et détruisent les protéines intracellulaires marquées.

Le bortézomib inhibe les protéasomes ce qui fait que beaucoup de signaux dans la cellule cancéreuse s'annulent ou s'entravent mutuellement. Cela provoque l'inhibition de la croissance de la tumeur et la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, la mort (apoptose) des cellules cancéreuses et l'inhibition de l'interaction avec les cellules du tissu conjonctif de la moelle osseuse .

Le bortézomib est autorisé en Europe depuis avril 2004 sous l'appellation commerciale Velcade® pour le traitement du myélome multiple et peut être employé lorsque les patients ont déjà suivi deux traitements et que pendant le dernier, on a enregistré une progression de la maladie (thérapie dite de troisième ligne). Depuis avril 2005, Velcade® est aussi approuvé pour le traitement de patients qui ont suivi un seul traitement antérieur (traitement dit de deuxième ligne). Les patients doivent déjà avoir subi une greffe de moelle osseuse ou bien ne pas y être apte pour qu'on leur prescrive Velcade® en monothérapie (c'est-à-dire non combiné avec un autre médicament). En septembre 2008, la combinaison de Velcade® avec le melphalan et la prednisone a été autorisée pour le traitement des patients présentant de multiples myélomes non traités auparavant qui ne peuvent subir de chimiothérapie à dose élevée avec greffe de moelle osseuse. On ne sait pas encore quelle est la durée optimale d'un traitement au Velcade®.

Les effets indésirables les plus fréquents observés dans les études cliniques avec le Velcade® ont été la fatigue, un malaise généralisé, la faiblesse, les nausées, la diarrhée, le manque d'appétit et la constipation. Ces effets sont toutefois modérés. Mais on constate aussi une diminution de la concentration des plaquettes, une névropathie périphérique (insensibilité, sensation de picotements et/ou douleurs aux mains, bras, pieds ou jambes), de la fièvre, des vomissements et de l'anémie. Les effets secondaires graves possibles sont de la fièvre, une pneumonie, une forte diarrhée, des vomissements, une déshydratation et des vertiges.

Traitement avec Lenalidomid

Lenalidomid est autorisé aux États-Unis, à l'Union européenne et en Suisse pour une thérapie combinatoire avec Dexamethason chez des patients atteints de myélome multiple et qui ont déjà reçu un traitement standard. Depuis fin 2005 Lenalidomid est également autorisé aux États-Unis pour le traitement des patients dépendants d’une transfusion et qui sont atteints d’un syndrome myélodisplasique classé bas risque ou risque intermédiaire-1 qui montre en même temps une délétion 5q avec ou sans autres anormalités cytogénétiques.

Lenalidomid fait partie de la catégorie des substances des IMiDs®. Cette abréviation veut dire Immunomodulatory Drugs, c’est-à-dire des agents pharmaceutiques qui sont capables de modifier le système immunitaire. IMiDs® sont des composés qui dérivent du Thalidomid et qui font preuve de nettement moins d’effets secondaires avec pourtant une efficacité égale ou supérieur par rapport à cette substance.

Le mode d’action de Lenalidomid n’a pas encore été complètement éclairé. Mais on sais que la substance agit à des endroits différents du corps. Ce sont les propriétés immunomodulatrices et antiangiogéniques de cette substance qui entravent le versement de substances qui favorisent les inflammations et qui augmentent la production des anti-inflammatoires. La formation de vaisseaux sanguins dans la tumeur est ligaturée, ce qui a pour effet une mauvaise alimentation des cellules cancéreuses avec des substances nutritives. Lenalidomid agit également d’une manière directe sur les cellules d’une tumeur en retardant la croissance de ces dernières. Lenalidomid est donc capable de corriger les processus métaboliques qui à des endroits différents du corps ont été déséquilibrés.

La thérapie avec Lenalidomid connaît pourtant aussi des effets secondaires. Pendant la prise de Lenalidomid on observe très souvent de manière passagère un changement de l’hémogramme : la quantité des plaquettes sanguines peut diminuer (thrombocytopénie) ; le même effet peut se produire pour les globules sanguins (neutropénie). En fonction des résultats de l’analyse de sang une interruption de la thérapie ou bien une réduction de la dose de Lenalidomid peuvent devenir nécessaires. Certains patients auront besoins des facteurs de croissance et / ou de transfusions sanguines.

Un autre effet secondaire du médicament Lenalidomid peut être l’augmentation pendant le traitement du risque de la formation de caillots (thromboses veineuses et embolies pulmonaires). On ne possède pas encore de bilans qui de manière univoque prouveraient qu’une thérapie à titre préventif aurait pour effet une réduction de la tendance de formation de thromboses. Mais c’est en fonction du risque individuel de chaque patient de la formation de caillots que le médecin prescrira une thérapie prophylactique contre les thromboses veineuses ou les embolies pulmonaires. D’autres effets secondaires potentiels qui peuvent être déclenchés pendant la prise de Lenalidomid sont la diarrhée, des exanthèmes et des démangeaisons.

Traitement aux bisphosphonates

L'un des symptômes les plus fréquents chez les patients atteints de myélome multiple et décisifs dans l'établissement du diagnostic, est la présence de douleurs osseuses, en particulier dans la zone de la colonne vertébrale et des côtes. Ces douleurs sont causées par la destruction de la trame osseuse, favorisée de son côté par les cellules myélomes. Les bisphosphonates font partie du traitement standard du myélome multiple. Ils sont susceptibles de bloquer le processus de destruction osseuse.

Les cellules myélomateuses produisent des facteurs qui stimulent l'activité des cellules chargées de la destruction des tissus osseux vieillis (ostéoclastes) et entraînent la destruction accrue du tissu osseux. Dans ce cas, il semble que des facteurs locaux jouent un rôle, de sorte que l'on trouve la plus forte dissolution du tissu osseux là où les cellules myélomes se sont installées. Cela concerne plus particulièrement l'ensemble de la colonne vertébrale, le bassin, la ceinture pelvienne, mais aussi l'os du crâne, les épaules et le thorax osseux. Le traitement aux bisphosphonates vise à empêcher la suractivité des ostéoclastes. Les douleurs osseuses des patients traités s'en sont souvent trouvées nettement atténuées.

Les bisphosphonates sont des médicaments relativement sûrs. Ils peuvent toutefois provoquer des symptômes pseudogrippaux et même, en début de traitement, renforcer temporairement les douleurs osseuses. Tous les bisphosphonates peuvent provoquer des problèmes rénaux lorsqu'ils sont perfusés trop vite. Bien qu'on ne dispose pas encore d'études longitudinales, on recommande de traiter toute leur vie les patients atteints de myélome aux bisphosphonates tout en surveillant régulièrement le fonctionnement rénal.

Il est probable que les bisphosphonates empêchent la progression de la destruction osseuse, mais n'aident pas à réparer les dommages existants. Bien qu'on ne dispose pas encore d'études à ce sujet, certains médecins traitent déjà leurs patients aux bisphosphonates aux stades précoces du myélome à titre de mesure préventive. Les examens de laboratoire ont montré en effet que les bisphosphonates avaient le pouvoir de détruire les cellules myélomes.

Il arrive parfois qu'on constate chez les patients traités aux bisphosphonates les signes d'une ostéonécrose. Il s'agit d'une destruction osseuse de la mâchoire. Les conséquences peuvent en être des douleurs, le déchaussement des dents, des arêtes vives de tissu osseux à nu et la cassure de petits fragments d'os. Les premiers symptômes sont souvent des enflures, un sentiment d'insensibilité et des douleurs de plus en plus vives. En cas d'intervention chirurgicale sur la mâchoire, le processus de guérison peut s'en trouver énormément perturbé. On ne sait pas encore si c'est le type du bisphosphonate ou bien d'autres facteurs (l'irradiation, d'autres médicaments, les traitements dentaires préalables p. ex.) qui en sont responsables.

Jusqu'à ce que ces questions soient élucidées, on recommandera aux personnes atteintes de myélome de signaler à leur dentiste qu'elles suivent un traitement aux bisphosphonates. Si les problèmes décrits surviennent, il vaut mieux interrompre le traitement pendant deux à quatre mois. Dans le cas d'infections dans la zone de la mâchoire, un traitement aux antibiotiques est conseillé.