Última actualización: 27 de enero de 2009

Tratamiento

El objetivo principal de cualquier terapia tumoral es contener la enfermedad al máximo posible. En el caso del mieloma múltiple sólo puede alcanzarse una curación permanente en pacientes con una afección localizada (plasmocitoma extramedular, plasmocitoma solitario) y en pacientes más jóvenes después de un transplante de médula ósea alógeno (procedente de otra persona). Por lo demás, con los métodos actuales, el mieloma múltiple no tiene curación. La finalidad de la terapia por lo tanto es alargar la vida y optimizar su calidad.

Posibilidades terapéuticas para el mieloma múltiple

Quimioterapia

Los quimioterápicos son sustancias que inhiben el crecimiento de las células tumorales. Al contrario que en el caso de otros tumores malignos, que requieren un tratamiento inmediato, el diagnóstico de mieloma múltipe no justifica necesariamente una quimioterapia inmediata. No obstante, debería iniciarse una quimioterapia en cualquier caso si

• aparecen síntomas como disminución de la capacidad de rendimiento físico, cansancio, pérdida de peso o dolor de huesos,
• se detecta una disminución de la función renal,
• existe una hipercalcemia (aumento del nivel de calcio en la sangre) o
• aparece una anemia cada vez más acusada.

Para el tratamiento del mieloma múltiple son particularmente eficaces unos citostáticos (medicamentos que inhiben el crecimiento celular = quimioterápicos) determinados, los llamados agentes alquilantes. En algunos casos se combinan agentes alquilantes como el melfalán o la ciclofosfamida con corticoides.

Los efectos secundarios más frecuentes de la quimioterapia son las náuseas y los vómitos. Otros posibles efectos secundarios son anemia, inflamación de las mucosas, caída del cabello, lesiones del sistema nervioso y aumento de peso. La mayor parte de estos efectos secundarios se limitan al periodo de duración de la quimioterapia.

Su médico le indicará qué medicamentos y en qué combinación son los adecuados para su quimioterapia.

Terapia con dosis altas y transplante de células madre

Hay estudios que demuestran que con la administración de melfalán en dosis muy altas se ha podido alcanzar una remisión completa (desaparición total de los síntomas de la enfermedad) en muchos pacientes. No obstante, el tratamiento con dosis altas conlleva una afección de la médula ósea. La consecuencia es un marcado déficit de glóbulos blancos, unido a un mayor peligro de infecciones. Para la terapia con dosis altas del mieloma múltiple se han establecido actualmente los siguientes procedimientos:

• Administración de factores de crecimiento, que aceleran la producción de glóbulos blancos. Estos factores de crecimiento se llaman factores estimuladores de colonias de granulocitos (G-CSF).
• Retransfusión de células madre de la médula ósea o periféricas (del torrente sanguíneo), obtenidas antes de la terapia con dosis altas. A este procedimiento se le llama también transplante de células madre autólogo (procedente del propio cuerpo).

Comente con su médico si en su caso estaría indicado un transplante autólogo o incluso un transplante alógeno (células madre de otra persona) de este tipo en combinación con una terapia con dosis altas, y cuáles son los riesgos asociados a estos métodos.

Radioterapia

Con la ayuda de la radiación se pretende conseguir que las células degeneradas pierdan su capacidad de dividirse y con ello se impida el crecimiento del tumor. Al contrario de lo que ocurre con muchos tumores, las células sanas irradiadas tienen la capacidad de reparar los daños ocasionados por la radiación, de manera que el efecto de la radiación ejerce una influencia mucho mayor sobre el tumor que sobre los órganos sanos circundantes. Es importante saber que con la radioterapia no se introducen sustancias radioactivas en el cuerpo.

En el mieloma múltiple se aplica la radioterapia sobre todo para el tratamiento del dolor de huesos. Además la radioterapia puede evitar fracturas en segmentos óseos portadores de peso. Las fracturas ya existentes pueden ser estabilizadas mediante la radiación.

Los efectos secundarios agudos como el enrojecimiento de la piel son raros. Según la zona irradiada pueden aparecer otros efectos secundarios distintos, que deben ser consultados con el radioterapeuta correspondiente de manera individual, así como la cuestión de qué forma de radiación debe ser aplicada en su caso.

Tratamiento con Interferón

El alfa-interferón es una sustancia activa propia del organismo que actúa sobre las células del sistema inmunológico. Entre otras cosas, el interferón inhibe el crecimiento de las células plasmáticas. En base a las experiencias existentes se recomienda la aplicación de interferón en aquellos pacientes, en los que la quimioterapia ha conducido a una remisión o al menos a una estabilización del cuadro clínico. Especialmente está indicado en pacientes bajo terapia con dosis altas y transplante de células madre. El objetivo de un tratamiento con interferón es mantener la remisión conseguida con la quimioterapia.

Como efectos secundarios pueden aparecer síntomas parecidos a los de la gripe y alteraciones depresivas del estado de ánimo.

Tratamiento con talidomida

Con la aplicación de talidomida en el tratamiento del mieloma múltiple se persigue un nuevo enfoque terapéutico. Los científicos han descubierto que la talidomida puede inhibir la formación de nuevos vasos sanguíneos. La formación de vasos sanguíneos o angiogénesis es una condición indispensable para el crecimiento de los tumores. Además, la talidomida parece actuar también sobre el sistema inmunológico. La finalidad de los estudios científicos es averiguar si el crecimiento tumoral puede ser frenado con la aplicación de talidomida. Los datos existentes hasta el momento indican una respuesta al tratamiento con talidomida en hasta un 40% de los pacientes tratados previamente. En pacientes recién diagnosticados, la combinación de talidomida y dexametasona conduce a remisiones en alrededor de un 60% de los pacientes, y la combinación de talidomida, dexametasona y melfalán en hasta un 80%.

No obstante, el tratamiento con talidomida puede conllevar efectos secundarios que a menudo obligan a la interrupción del tratamiento. Pueden aparecer lesiones nerviosas periféricas, estreñimiento, cansancio, sensación de debilidad y erupciones cutáneas.

Actualmente se administra talidomida tanto para el tratamiento de pacientes a quienes se les acaba de diagnosticar la enfermedad, con recidivas o con patologías primariamente refractarias, como en pacientes que acaban de ser sometidos con éxito a un primer tratamiento como tratamiento de mantenimiento. En el tratamiento de mantenimiento, la dosis debe reducirse mucho y no existen aún recomendaciones claras al respecto; queda esperar los resultados de los estudios correspondientes. (Encontrar información sobre los estudios clínicos.)

Tratamiento con Bortezomib

El modo de actuación de este así llamado inhibidor del proteasoma aun no está claro en todos sus detalles. No obstante, hay algo que parece estar claro: para la supervivencia de las células tumorales son igual de importantes tanto la síntesis como la desintegración de proteínas señal en la reproducción celular, la fijación celular y la formación de nuevos vasos sanguíneos. La desintegración de estas proteínas es controlada por los llamados proteasomas. Se trata de complejos enzimáticos que existen tanto en las células sanas como en las tumorales y que desintegran proteínas intracelulares marcadas.

El Bortezomib inhibe los proteasomas, lo que provoca que en la célula tumoral haya muchas señales que se anulan mutuamente o bien que no se produzcan estas señales. Esto a su vez conduce a una inhibición del crecimiento tumoral y de la formación de nuevos vasos sanguíneos, a la muerte celular (apoptosis) de las células tumorales y a la inhibición de la interacción con las células del tejido conjuntivo de la médula ósea.

El Bortezomib se autorizó en Europa en abril de 2004 con el nombre comercial de Velcade® para el tratamiento del mieloma múltiple, siempre que hayan tenido lugar antes dos tratamientos previos y durante el último tratamiento se haya observado un avance de la enfermedad (terapia de tercera línea). Desde abril de 2005, Velcade® también está autorizado para el tratamiento de pacientes con un solo tratamiento previo (el llamado tratamiento de segunda línea). Para obtener Velcade® como monoterapia (es decir, no en combinación con otro medicamento), los pacientes deberán haberse sometido anteriormente a un trasplante de médula ósea o bien no ser aptos para este trasplante. En septiembre de 2008, se aprobó Velcade® en combinación con melfalán y prednisona para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple no tratado con anterioridad y quienes no son aptos para recibir quimioterapia a dosis altas con transplante de médula ósea. Aun no se conoce la duración óptima de un tratamiento con Velcade®.

Los efectos secundarios más frecuentes en los estudios clínicos con Velcade® fueron, de forma moderada, cansancio, malestar, debilidad, náuseas, diarrea, pérdida de apetito y estreñimiento. No obstante, también aparecieron una disminución de la concentración de plaquetas, neuropatía periférica (sensación de adormecimiento, cosquilleo y/o dolores en las manos, brazos, pies y piernas), fiebre, vómitos y anemia. Como efectos secundarios más graves se indicó la aparición ocasional de fiebre, neumonía (pulmonía), diarrea grave, vómitos, deshidratación y mareos.

Tratamiento con lenalidomida

La lenalidomida está autorizada en los EE.UU., en la Unión Europea y en Suiza para una terapia combinada con Dexamethason en pacientes con mieloma múltiple que ya se hayan sometido a una terapia estándar. En los EE.UU., la lenalidomida está también autorizada desde finales de 2005 para el tratamiento de pacientes dependientes de transfusiones con síndrome mielodisplástico de categoría de riesgo baja o intermedia 1, en casos de deleción 5q simultánea con o sin otras anormalidades citogenéticas.

La lenalidomida pertenece a la clase de sustancias IMiDs®. Estas son las siglas del término inglés immunomodulatory drugs, que hace referencia a los agentes activos que puedan modular el sistema inmunológico. Las IMiDs® son compuestos derivados de la talidomida que con una eficacia igual o mayor tienen muchos menos efectos secundarios.

El mecanismo de actuación de la lenalidomida aún presenta algunos aspectos por aclarar. Sin embargo se sabe que la substancia actúa en diferentes puntos del cuerpo. Las propiedades inmunomoduladoras y antiangiogenéticas de esta sustancia restringen el vertido de materiales inflamatorios, aumentando la producción de antiinflamatorios. Se impide la formación de vasos sanguíneos en el tumor, lo cual redunda en un peor suministro de nutrientes a las células cancerosas. La lenalidomida también actúa de forma y manera directas contra las células tumorales retrasando su crecimiento. La lenalidomida tiene por tanto la capacidad de corregir los procesos metabólicos que hayan entrado en desequilibrio en distintas partes del cuerpo.

La terapia con lenalidomida también está empero asociada a algunos efectos secundarios. Al ingerir la lenalidomida a menudo se modifica el cuadro sanguíneo de forma transitoria: el número de plaquetas puede disminuir (trombocitopenia), como también el de glóbulos blancos (neutropenia). Los resultados de los análisis sanguíneos pueden hacer necesaria una interrupción del tratamiento o bien una reducción de la dosis de lenalidomida. Algunos pacientes precisan factores de crecimiento y/o transfusiones de sangre.

Otro efecto secundario del medicamento en cuestión puede ser que durante el tratamiento se aumente el riesgo de formación de coágulos de sangre (trombosis en las venas y embolia pulmonar). No existe ninguna investigación que demuestre claramente que una terapia preventiva lleve a una reducción de la propensión a la trombosis; pero en función del riesgo individual de coagulación sanguínea, el médico puede prescribir un tratamiento profiláctico contra la trombosis en las venas o la embolia pulmonar. Otros efectos secundarios que se pueden provocar con la toma de la lenalidomida son diarreas, exantemas y pruritos.

Tratamiento con bifosfonatos

Uno de los síntomas más frecuentes que en los pacientes afectados de un mieloma múltiple conduce finalmente al diagnóstico de la enfermedad, es la aparición de dolor de huesos, especialmente en la columna vertebral y las costillas. Los dolores son producidos por la destrucción de la materia ósea, estimulada a su vez por las células del mieloma. Los bifosfonatos forman parte de la terapia estándar en el mieloma múltiple. Tienen la capacidad de frenar el proceso de destrucción del hueso.

Las células del mieloma producen factores que estimulan la actividad de las células destructoras del hueso (osteoclastos) y conducen a una mayor desintegración del hueso. Es de suponer que también están implicados en este proceso factores locales, de manera que la desintegración ósea más acusada se produce allí donde se han asentado las células de mieloma. Preferentemente se ven afectados la columna vertebral, la cadera, el cinturón pélvico y los huesos del cráneo, así como los hombros y el esqueleto torácico. El tratamiento con bifosfonatos persigue inhibir la hiperactividad de los osteoclastos. Los pacientes tratados notaron a menudo una clara reducción de los dolores de huesos

Los bifosfonatos son medicamentos relativamente seguros. No obstante, pueden provocar síntomas parecidos a los de la gripe y en el primer tratamiento incluso pueden acrecentar de manera transitoria el dolor de huesos. Todos los bifosfonatos pueden producir problemas renales, si se infunden (administran) demasiado deprisa. Aunque no existen estudios a largo plazo se recomienda tratar a los pacientes con mieloma con bifosfonatos de por vida, siendo necesario controlar la función renal con regularidad.

Es probable que los bifosfonatos puedan impedir una progresión de la destrucción ósea, pero no que puedan regenerar los daños ya producidos. Aunque no existen estudios al respecto, hay algunos médicos que tratan a sus pacientes con bifosfonatos ya en los estadios tempranos del mieloma como medida preventiva. Los resultados de laboratorio han demostrado que los bifosfonatos pueden destruir las células del mieloma.

Ocasionalmente pueden aparecer en pacientes tratados con bifosfonatos los síntomas de la llamada osteonecrosis. Se trata de una desintegración del hueso de la mandíbula. Las consecuencias pueden ser dolor, aflojamiento de los dientes, la aparición de bordes afilados de tejido óseo expuesto y la ruptura de pequeños fragmentos de hueso. Los primeros síntomas a menudo son hinchazones, sensación de adormecimiento y aparición de dolores. En el caso de intervenciones de cirugía maxilofacial, el proceso de cicatrización se puede ver severamente afectado. Hasta el momento no se sabe si juega un papel el tipo de bifosfonato utilizado y si hay además otros factores (por ejemplo la radiación, otros medicamentos, tratamientos dentales previos) que tengan algún tipo de influencia.

Hasta que estas dudas sean despejadas se recomienda a los pacientes con mieloma que si se da el caso adviertan al dentista de que están en tratamiento con bifosfonatos. Si aparecen los problemas descritos debería interrumpirse el tratamiento durante dos a cuatro meses. En caso de que aparezcan infecciones en la zona mandibular se recomienda el uso de antibióticos.