Last modified: 09-05-08

Léčba

Hlavním cílem každé protinádorové  léčby je potlačení choroby.
Trvalé vyléčení mnohočetného myelomu je možné pouze v případě ohraničeného výskytu myelomových buněk v těle (extramedulární plazmocytom, ložiskový plazmocytom) nebo u mladších pacientů, kteří podstoupili alogenní (od dárce) transplantaci krvetvorných buněk. V ostatních případech současné léčebné metody neumožňují mnohočetný myelom trvale vyléčit.  Cílem léčebných terapií je prodloužení  a zlepšení kvality života nemconého.

Možnosti léčby mnohočetného myelomu

Chemoterapie

Léčba chemoterapií představuje léčbu pomocí takových látek, které potlačují růst nádorových buněk. Na rozdíl od některých jiných zhoubných nádorových onemocnění vyžadujících tuto léčbu  v prvním kroku, diagnóza mnohočetný myelom neznamená nutnost okamžitého podstoupení léčby chemoterapií. Každopádně by však chemoterapie měla být ordinována pokud:

• se projeví takové  příznaky jako je oslabení celkové kondice organismu, únava, úbytek na váze nebo bolesti kostí
• pokud se prokáže poškození funkce ledvin
• pokud se prokáže hyperkalcemie (nadměrné množství vápníku v krvi) nebo
• okud se projeví známky postupující anemie

Specifické cytostatické látky (látky tlumící buněčné dělení = chemoterapeutické látky), tzv. alkylační látky, jsou v léčbě mnohočetného myelomu obzvláště účinné. V některých případech jsou alkylační látky jako například melphalan nebo cyklophosphamid kombinovány s kortikoidy.

Nejčastějšími vedlejšími účinky chemotererapie jsou nevolnost a zvracení. Další možné vedlejší účinky jsou anemie, záněty sliznic, ztráta vlasů, poškození nervové soustavy a změna váhy. Většina těchto vedlejších účinků se vyskytuje pouze v době trvání chemoterapeutické léčby.

Váš lékař vás bude informovat o druzích preparátů a kombinacích vhodných pro váš případ.

Vysokodávková chemoterapie a následná transplantace krvetvorných buněk

Studie prokázaly, že léčba melphanem ve vysokých dávkách vedla u mnoha pacientů  k úplné remisi ( úplnému vymizení příznaků nemoci). Vysokodávková chemoterapie však měla negativní dopad na kostní dřeň. Výsledkem byl velký nedostatek bílých krvinek způsobujících prudké snížení odolnosti proti infekcím. Pro vysokodávkovou chemoterapii v léčbě mnohočetného myelomu byl přijat následující postup:

• Podpora růstových faktorů, které urychlují regeneraci bílých krvinek, prostřednictvím tzv.  leukocytárních růstových faktorů GCSF.
• Transplantace vlastní kostní dřeně nebo periferních krvetvorných buněk (cirkulujících v krvi) získaných před vysokodávkovou chemoterapií. Tento postup se také nazyvá autologní (vlastní) transplantace krvetvorných buněk.

Poraďte se se svým lékařem, zda s ohledem na všechna rizika je pro váš případ vhodná autologní, případně alogenní (od jiné osoby) transplantace krvetvorných buněk v kombinaci s vysokodávkovou chemoterapií.

Radioterapie (ozařování)

Cílem radioterapie je zastavit množení nádorových buněk, a tím předejít dalšímu růstu nádoru. Na rozdíl od buněk nádorových, mají zdravé ozářené buňky tu schopnost, že dokáží napravit poškození způsobená ozařováním, a proto má ozařování věštší dopad na nádor než na okolní zdravé tkáně. Je důležité vědět, že během ozařování do těla nepronikají žádné radioaktivní látky.

U mnohočetného myelomu je radioterapie využívána především pro léčbu bolestí kostí. Navíc může ozařování předejít zlomeninám kostí díky tomu, že v určitých místech kostí zamezí řídnutí kostní tkáně. Již zlomené kosti mohou být díky ozařování stabilizovány.

Vážné vedlejší účinky, jako např. opálení kůže, se vyskytují vzácně. Ozařování může mít za následek i jiné vedlejší účinky závisející na rozsahu ozáření, které by bylo dobré prodiskutovat individuálně s vašim radiologemgf. Měli byste se též dohodnout na formě ozařování, která by byla  nejvhodnější pro váš případ.

Léčba interferonem alfa

Interferon alfa je aktivní látka produkovaná tělem, která působí na buňky imunitního systému. Mimo jiných funkcí interferon alfa zpomaluje reprodukci plazmatických buněk. Prokázalo se, že užívání interferonu alfa bylo účinné u pacientů, u kterých chemoterapie vedla k remisi nebo alespoň ke stabilizaci klinického obrazu. Obzvláště je pak léčba interferonem alfa doporučována k udržení remise dosažené vysokodávkovou chemoterapií a transplantací krvetvorných buněk.

Vedlejší účinky této léčby se mohou projevit v podobě chřipkových příznaků nebo pocitech psychické úzkosti.

Léčba thalidomidem

Využití thalidomidu k léčbě mnohočetného myelomu představuje nový léčebný přístup. Vědci prokázali, že thalidomid dokáže tlumit tvorbu nových krevních cév. Vývoj cév, proces známý pod názvem angiogeneze, je nezbytným předpokladem pro růst nádoru. Navíc thalidomid ovlivňuje zřejmě i imunitní systém. Vědecké studie se v současné době zabývají otázkou, zda může být růst nádoru zpomalen užíváním thalidomidu. Dosavadní výsledky ukazují, že až u 40% pacientů, kteří léčbu thalidomidem podstoupili, byla zaznamenána kladná léčebná odpověď. V první fázi léčby vedlo užívání thalidomidu v kombinaci s dexamethasonem k remisi u 60% případů a léčba thalidomidem v kombinaci s dexamethasonem a melphalanem zajistila remisi až 80% pacientů.

Užívání thalidomidu může mít však některé vedlejší účinky, jež mohou být důvodem k přerušení léčby.

Může totiž způsobovat poškození periferních nervů, zácpu, únavu, pocity slabosti a kožní vyrážky. Thalidomid se běžně užívá k léčbě nově diagnostikovaných pacientů, pacientů v relapsu, pacientů s primárně refrakterní chorobou, ale také jako udržovací léčba u pacientů po úspěšné léčbě primární. V případě udržovací léčby musí být dávky značně sníženy, přesná doporučení však dosud nebyla formulována, výsledky studií dosud nejsou k dispozici. (Zde naleznete informace o klinických studiích).

Léčba bortezomibem

Jedná se o tzv. inhibitory proteazomu, u nichž dosud nebyly objasneny všechny mechanismy úcinku. Jisté však je, že tvorba a rozklad signálních bílkovin je duležitá pro prežití jak nádorových bunek, tak i pro reprodukci bunek, dále pro bunecnou adhezi a tvorbu nových cév. Štepení techto bílkovin je regulováno tzv. proteazomy. Jedná se o komplexy enzymu vyskytující se jak ve zdravých, tak i v nádorových bunkách, které provádí regulované štepení nepotrebných bílkovin v bunkách.

Bortezomib potlacuje úcinky proteazomu a tím zpusobuje, že se znicí nebo vzájemne vyruší bunecné funkce v nádorových bunkách. Tento proces následne utlumí rust nádoru a vnik nových krevních cév. To zpusobí zánik nádorových bunek (apoptóza) a zároven témer znemožní výmenu informací mezi pojivovými bunkami kostní drene.

V Evrope byl bortezomib schválen k lécbe mnohocetného myelomu v dubnu roku 2004 pod obchodním jménem Velcade® pro ty pacienty, kterí prošli nejméne dvema typy chemoterapie a ve tretí (tzv. tretí lécebná linie) již byla progrese choroby zaznamenána. Od dubna 2005 byl Velcade® schválen též pro lécbu pacientu relabujících po jednom typu chemoterapie, tedy pro tzv. druhou lécebnou linii. Lécba Velcade® coby monoterapie (tj.bez kombinace s jinými preparáty) by mela být ordinována pacientum, kterí bud již transplantaci kostní drene podstoupili nebo pro ne není vhodná. Optimální doba trvání lécby Velcade® není zatím známa.

K nejcastejším vedlejším úcinkum, které se projevily behem studií testujících Velcade®, patrily: únava, pocit slabosti, nevolnost, nauzea, prujem, snížená chut k jídlu a zácpa. Navíc muže lécba vést ke snížení koncentrace krevních desticek, k periferní neuropatii (pocit znecitlivení, brnení nebo bolesti v koncetinách), k horecce, zvracení a anémii. Za vážné vedlejší úcinky byly uvedeny tyto vzácne se vyskytující stavy: horecka, zápal plic, silný prujem, zvracení, dehydratace a závrat.

Léčba lenalidomidem

Lenalidomid byl v USA v červnu 2006 schválen pro léčbu myelomu v kombinaci s dexametazonem, jež mohou podstoupit nemocní, kteří již prodělali jednu standardní terapii. V roce 2005 byl lenalidomid schválen též pro léčbu pacientů s myelodysplastickým syndromem s nízkou nebo střední koncentrací hemoglobinu,vyžadující léčbu krevními transfuzemi, a současně s chromozomální aberací delece 5q, s i bez cytogenetických abnormalit.

Lenalidomid patří do skupiny tzv. nových preparátů IMiDs® . Tato zkratka označuje imunomodulační léky, tedy látky vyvinuté farmakologickým výzkumem k tomu, aby pozměňovaly fungování imunitního systému. Jedná se o sloučeninu odvozenou od preparátu Thalidomid, která však má mnohem méně vedlejších účinků při stejné, ne-li vyšší účinnosti.
Přesný mechanismus účinku lenalidomidu nebyl prozatím důkladně prozkoumán. Ví se však, že tato látka působí na několika úrovních organizmu. Imunomodulační a angiogenetické vlastnosti lenalidomidu potlačují uvolňování zánětlivých látek v těle a působí tak na zvýšení produkce látek protizánětlivých. Vznik cév zásobujících nádor živinami je utlumen, a tím je zmírněno i rakovinné bujení. Mimoto působí Lenalidomid tlumícím účinkem přímo na rakovinné buňky a tím zpomaluje jejich množení. Lenalidomid má tedy schopnost upravovat poškozené metabolické procesy v různých částech těla.

Léčba lenalidomidem způsobuje nicméně i jisté vedlejší účinky. U mnoha nemocných způsobilo užívání lenalidomidu dočasnou změnu krevního obrazu. Počet krevních destiček může v důsledku užívání tohoto léku výrazně klesnout (trombocytopenie) podobně jako počet bílých krvinek (neutropenie). Výsledky krevních testů si mohou vyžádat přerušení léčby popř. snížení dávky lenalidomidu. V některých případech mohou být pacientovi  podány růstové faktory a/nebo krevní transfúze.

Dalším vedlejším účinkem lenalidomidu je zvýšené riziko vzniku krevních sraženin (žilní trombóza nebo plicní embólie). Dosud žádná studie neprokázala existenci preventivní léčby, která by pravděpodobnost vzniku trombózy snižovala. Váš lékař zřejmě přesto posoudí vaše riziko vzniku trombózy a plicní embólie a podle něj zvolí určitý druh preventivní léčby zamezující případné žilní trombóze nebo plicní embólii. Jako další ze známých vedlejších účinků lenalidomidu můžeme jmenovat průjem, kožní vyrážku nebo svědění pokožky.

Léčba bisfosfonáty

Jeden z nejčastějších příznaků, na který si pacienti stěžují a který často vede k určení diagnózy mnohočetný myelom, je bolest kostí; především bolest v oblasti páteře a žeber. Bolest je způsobena poškozením kostní tkáně, která je vystavena ničivému vlivu myelomových buněk. Proto je součástí standardní léčby mnohočetného myelomu i léčba bisfosfonáty, které zpomalují proces rozrušování kostní tkáně.

Myelomové buňky produkují působky aktivující činnost buněk odpovědných za odbourávání kostní tkáně (osteoklastů). Myelomové buňky je vylučují do svého okolí, a tedy resorpce kostí je zřetelnější v místech výskytu myelomových buněk. Nejvíce postižená bývá páteř, pánev, pánevní pletenec, ale také lebeční kosti, ramenní kosti a hrudník. Cílem léčby pomocí bisfosfonátů je potlačit nadměrnou činnost osteoklastů. Tato léčba pacientům často výrazně uleví od bolesti kostí.

Bisfosfonáty představují relativně bezpečnou formu léčby, přestože v některých případech  mohou vést k chřipkovým stavům a při prvním podání léku i k přechodnému zhoršení bolesti kostí. Všechny bisfosfonáty mohou způsobit ledvinové potíže, pokud by byly podány příliš rychle. Přestože není k dispozici žádná dlouhodobá studie, léčba bisfosfonáty  je pacientům s mnohočetným myelomem doporučena nepřetržitě, současně je však potřeba sledovat činnost ledvin.

Bisfosfonáty zabraňují s velkou pravděpodobností dalšímu rozrušování kostí, nedokáží však zvrátit již existující poškození. Někteří lékaři se rozhodují pro preventivní léčbu bisfosfonáty u pacientů již v počátečních stádiích nemoci, přestože neexistuje studie, o kterou by bylo možné se opřít. Laboratorní testy nicméně prokázaly, že bisfosfonáty myelomové buňky i zničit.

Zřídka se však mohou projevit také vedlejší účinky v podobě tzv. osteonekrózy. Nejčastěji se projevuje v čelisti a má za následek bolesti, ztrátu zubů, tvoření bolestivě ostrých okrajů rozrušené kostní tkáně a odštěpování kousků kostí. Prvotně se osteonekróza čelistí projevuje zvýšeným sliněním, pocitem znecitlivění a bolestivostí.  Není dosud známo, zda druh bisfosfonátu nebo jiný faktor jako například ozařování, jiný lék nebo stomatologické ošetření by mohli tento vedlejší příznak ovlivnit.

Dokud tato otázka nebude zodpovězena, doporučuje se pacientům s mnohočetným myelomem, aby o léčbě bisfosfonáty informovali svého zubního lékaře. Pokud se výše popsané problémy objeví, měla by být léčba bisfosfonáty pozastavena na dva až čtyři měsíce. K léčbě infekcí v oblasti dutiny ústní jsou doporučována antibiotika.

Léčba doprovodných příznaků choroby

Pohovořte si se svým lékařem o způsobech, jak tlumit doprovodné příznaky mnohočetného myelomu jako jsou anemie, náchylnost kostí ke zlomeninám, infekce a bolesti a sami se snažte odpovídající léčbou těmto příznakům předcházet. Informujte svého lékaře o prvních signálech potíží a sdělte svou diagnózu i ostatním ošetřujícím lékařům (včetně zubního a očního lékaře).

Zeptejte se svého lékaře, jakému příznaku máte věnovat zvláštní pozornost. Svědomitě užívejte léky dle předpisu a vždy využijte možnosti preventivního očkování. Není správné tvrzení, že pacienti s mnohočetným myelomem by neměli být očkováni, nepodstupují tím větší rizika než ostatní populace.