اخر تجديد 05 February 2010

العلاج

ان الهدف من العلاج هو ابطاء نمو الورم.ان الشفاء من المايلوما المتعددة ممكن فقط في الحالات التي يكون الورم فيها متموضعا خارج نخاع العظم او في موضع منفرد, وكذلك بالنسبه للمرضى الشباب الذين تجري لهم عمليه زرع نخاع العظم من متبرع.عداذلك ,فان هذا المرض غير قابل للشفاء بالعلاجات الحاليه. وعليه فان الهدف من العلاج هو محاولة اطاله العمر و الحصول على نوعيه جيدة من الحياة.

العلاج الكيمياوي

العقاقير الكيمياويه تقوم بمنع خلايا الرم من النمو و التكاثر

المايلوما المتعددة تختلف عن كثير من الاورام كون ان تشخيصها لايعني الحاجة الفورية الى العلاج. مع هذا فان العلاج مطلوب عند:

• ظهور الأعراض كآلام العظام و التعب
• و جود ضرر الكليتين
• زيادة نسبة الكالسيوم في الدم
• تقاقم فقر الدم.

بعض انواع العقاقير الكيمياوية المسماة(alkylating agents) ك الملفلان و السايكلوفوسقامايد فعالة في العلاج و غالبا ما يضاف لها مشتقات الكورتيزون.

ان الأعراض الجانبية لهذه العقاقير تشمل الغثيان, التقيؤ,فقر الدم ,التهاب الاغشية المخاطية,فقدان الشعر,تلف الاعصابو زيادة الوزن.تحدث هذه الاعراض خلال فترة تناول العقاقير.

سيقوم طبيبك بارشادك للعقاقير و كيفية استعمالها.

علاج الجرعةِ العاليِ وزرعِ الخلية السلاليةِ

بينت الدِراساتَ بأنّ إستعمالَ ملفلان في الجُرعاتِ العاليةِ جداً أدّتْ إلى الهوادة الكاملةِ (إختفاء كامل لأعراضِ المرضِ) مَع العديد مِنْ المرضى. على الرغم من هذا فان علاج الجرعةِ العاليِ له تأثير سلبي على نُخاعِ العظم. إنّ النتيجةَ هي هبوط عدد كُرَيَّاتِ الدَمٍّ البيضاءِ، مع خطر رئيسي مِنْ العدوى. أصبحتْ الإجراءاتُ التاليةُ معتمدة الآن لعلاجِ المايلوما المتعددة :

• اعطاء محفزات الكريات البيضاء التي تُعجّلُ تجديدَ كُرَيَّاتِ الدَمٍّ البيضاءِ. هذه معدلات النمو المعروفة بعواملِ تَحفيز مستعمرةِ الكريات البيضاء (جي سي إس إف).
• إعادة زِراعَة نُخاعِ العظم - أَو مِنْ خلايا المحيطِ السلاليةِ (تؤخذ من الدمّ و يتم الحصول عليها قبل علاجِ الجرعةِ العالي). هذا الإجراءِ أيضاً مدعو باسم زرع الخلية السلاليةِ الذاتي.

إستشرْ طبيبَكَ بالنسبة إلى هذه الطريقة او طريقة زرع الخلية السلالية من متبرع allogenic مع علاج الجرعةِ الكيمياوي العاليِ، ان كان يناسب حالتك و خاصة بالنسبة لمخاطرها.

العلاج بإلاشعاعِ

إنّ هدفَ الإشعاعِ هو أَنْ يُوقفَ قدرةَ الخلايا السرطانية للانقسام وهكذا لمَنْع النمو الآخرِ للورمِ. على خلاف العديد مِنْ الأورامِ، فان الخلايا الطبيعية لَها القدرةُ لتَصليح الضررِ الذي يسببه الإشعاعِ، بالنتيجةِ فان الإشعاعِ لَهُ تأثير اكبرعلى الورمِ مِنْ على الأعضاء الصحّيةِ المحيطةِ. من المُهمِ معْرِفة انه لا توجد موادَ مُشعّةَ تَخترقُ الجسمِ أثناء العلاجِ بالاشعاعِ.

العلاج بالإشعاعِ يستعملُ قبل كل شيء لمُعَالَجَة الآلامِ العظميةِ. كذلك، فان العلاج بالإشعاعِ يُمْكِنُ أَنْ يَمْنعَ الكسورَ العظميةَ في الأقسامِ العظميةِ الساندة. الكسور العظمية الحالية يُمْكِنُ أَنْ تُثَبّتَ بإستعمال الإشعاعِ.

الآثار الجانبية الحادّة، مثل تَحمير الجلد ِهي نادره. الآثار الجانبية الأخرى المُخْتَلِفة يُمْكِنُ أَنْ تحصل إعتِمادا على المنطقةِ التي تخضعَ إلى الإشعاعِ. أنت يَجِبُ أَنْ تُناقشَ هذه الاثار الجانبية بشكل منفرد مَع طبيبِ أورامكَ وأنت يَجِبُ أَنْ تُناقشَ شكلَ الإشعاعِ أيضاً الّذي سَيُستَعملُ في حالتِكَ.

المعالجة بعقار الانترفيرون(interferon)

ألفا انترفيرون مادةُ نشيطةُ تنتج في الجسمِ و تعمل على خلايا نظامِ المناعة. بين الأشياءِ الأخرى, interferon يَمْنعُ إعادةَ إنتاج خلايا البلازما.بينت التجربةَ بأنّ إستعمالَ interferon يُوصي به للمرضى للذي أدّى العلاج الكيمياوي إلى هوادة، أَو على الأقل إلى إِسْتِقْرار الصورةِ السريريةِ. هذا يَتعلّقُ بعلاجِ الجرعةِ العاليِ خصوصاً ومرضى زرعِ الخلية السلاليةِ. إنّ هدفَ علاجِ interferon أَنْ يَبقي الهواده المنجزَ خلال العلاج الكيمياوي.

أعراض تشبه الإنفلونزا وحدوث الكآبةِ آثار جانبية محتملةَ.

المعالجة بالثاليدومايدِ

إنّ إستعمالَ الثاليدومايدِ في معالجةِ المايلوما نظرة علاجّية جديدة. إكتشفَ العلماءَ بأنّ الثاليدومايدِ يُمْكِنُ أَنْ يَمْنعَ تشكيلَ الأوعية الدموية الجديدةِ. إنّ تجديدَ الأوعية الدموية، مَعروف كذلك بِتكوينِ الأوعية، شرطُ لا غنى عنهُ لنمو الأورامِ. بالإضافة، يَظْهرُ ثاليدومايدَ أيضاً تَأثير على نظامِ المناعة. إنّ هدفَ البحث العلمي أَنْ يَتحقّقَ ان كان نمو الأورامِ يُمْكِنُ أَنْ يُبطَئَ بإستعمالِ الثاليدومايدِ. إستنتجتْ البياناتَ حتى الآن ان 40 % مِنْ المرضى غير المُعَالَجينِ سابقا يستجيبون للعلاجِ بالثاليدومايدِ. في حالة المرضى المُشَخَّصون حديثاً، مجموعة الثاليدومايدِ والدكساميثازون يُؤدّيانِ إلى الهوادة في حول 60 بالمائة مِنْ الحالاتِ، ومجموعة الثاليدومايدِ , و الدكساميثازون وملفلان يُؤدّي إلى الهوادة إلى حدّ 80 بالمائة مِنْ المرضى.

على أية حال علاج ثاليدومايدِ يُمكنُ أَنْ يَأخُذَ الآثار الجانبية التي قد تُجبرَ المعالجةَ بشكل نادر لكي تُقْطَعَ. ضرر العصبِ الخارجيِ، الإمساك، الإعياء , الشعور بالضعفِ والطفح الجلدي يُمْكِنُ أَنْ يَحْدثا.

الثاليدومايد يَستعملُ لمعالجة المرضى المشخصين حديثاً، المرضى في المعاودةِ أَو المرضِ المقاومِ أولياً، لكن أيضاً المرضى الذين مَرّوا بالعلاجِ الأوليِ الناجحِ كمعالجة صيانةِ. على أية حال لعلاجِ لمنع الانتكاسة، الجرعة مَنْ الضَّرُوري أَنْ تُخفّضَ كثيراً وتوصياتَ واضحةَ لا تَوجِدُ لحد الآن هنا. نَتائِج الدراسات لَيستْ متوفرةَ رغم ذلك. (معلومات على الدِراساتِ السريريةِ يُمْكِنُ أَنْ تُوْجَدَ هنا. )

المعالجة ب Bortezomib(ألبورتيزوميب)

لَيسَ كُلّ تفاصيل إسلوبِ تأثيرِ هذا العقار المسمّى بمانعِ proteasome وُاضّحَه. على أية حال، إنّ تشكيلَ وتَوَقُّف البروتينِ الناقل للاشارة على حد سواء مهم لبقاءِ خلايا السرطانَ و بالنسبة إلى إعادةَ إنتاج الخلاياوإلتصاق الخلايا وتشكيلِ الأوعية الدموية الجديدةِ. إنّ تَوَقُّف هذه البروتين ِهو تَحْتَ سَيْطَرَة proteasomes. و هي إنزيمِات موجودة في الخلايا الصحّية و خلايا السرطانِ و تقوم بتُحطّيمُ البروتينَات الخلويَة بطريقةٍ مسيطرة عليها.

يَمْنعُ Bortezomib فعالية proteasomes، بالنتيجةِ العديد مِنْ الإشاراتِ في خليةِ السرطانَ تُبطلُ بعضهم البعض بشكل متبادل و هذا, تباعاً، يُؤدّي إلى مَنْع نمو الورمَ وتشكيلِ الأوعية الدموية الجديدةِ، وموت خلايا السرطانَ (apoptosis) وإلى مَنْع التفاعلِ بخلايا النسيجِ الرابط في نُخاعِ العظم.

في أوروبا، Bortezomib صُدّقَ في أبريل/نيسانِ 2004 تحت العلامة التجاريةِ Velcade® لمعالجةِ المايلوما المتعدّدة،للمرضى الذين تم علاجهم سابقا بدورتين علاجيتين و لوحظ تقدم المرض خلال العلاج النهائي(ما تسمّى بعلاجِ الخَطِّ الثالثِ). منذ أبريل/نيسانِ 2005 Velcade® أيضاً صُدّقَ لمعالجةِ المرضى بما يسمّى بعلاجِ الخَطِّ الثانيِ. لكي يستعمل Velcade® كعلاج وحيد (وبمعنى آخر: . لَيسَ بالتمازج مع عقاقير اخرى) المرضى يَجِبُ أنْ يَمْرّوا بزرع نُخاعِ عظم أَو لا يَكُونوا مناسبين لزرع النخاع.

In September 2008, Velcade® was approved in combination with melphalan and prednisone for the treatment of patients with previously untreated multiple myeloma who are not eligible for high-dose chemotherapy with bone marrow transplant.

المدّة القصوى للمعالجةِ مَع Velcade® لَمْ تُعْرَفُ لحد الآن.

الآثار الجانبية الأكثر تكراراً التي حَدثتْ في الدِراساتِ السريريةِ مَع Velcade® كَانتْ درجاتَ معتدلةَ مِنْ الإعياءِ , الشعور بالضعف، ، غثيان، إسهال , خفّضَ الشهيةً وإمساكَ. إضافة إلى ذلك، على أية حال، هناك قَدْ يَكُون خفّضَ تركيزَ صفيحاتِ الدمِّ، اعتلال عصبي خارجي (شعور بالخدر , ألم في الأيدي أو الأقدامِ أَو السيقانِ)، درجة حرارة عالية وتَقَيُّأ وفقر دم. ان حدوث الحرارة العالية مع ذات الرئة، الإسهال الحادّ والتَقَيؤ والجفاف والدوار تعتبر كآثار جانبية جدّية.

المعالجة بواسطة ليناليدوميد

Lenalidomide has been approved in the United States, the EU and in Switzerland for a combination therapy with Dexamethasone in patients with multiple myeloma who already received a standard therapy. Since the end of 2005, Lenalidomide has also been approved in the USA for the treatment of patients requiring transfusions with myelodysplastic syndrome of risk class "low" or "intermediary-1" with simultaneous 5q-deletion with or without additional cytogenetic abnormalities.

ينتمي ليناليدوميد للمواد الرئيسية في IMiDs® هذه التسمية هي اختصار لـ Immunomodulatory Drugs ، إذاً فهي عناصر صيدلية فعالة قادرة على محاكاة جهاز المناعة. IMiDs هي ترابطات مشتقة من التاليدوميد (مهدئ مسكن) لديها مفاعلات ( آثار ) جانبية قليلة بالمقارنة مع مادة تاليدوميد في نفس درجة الفعالية أو أكثر.

آلية عمل الليناليدوميد لم يتم بعد معرفتها تماماً. لكن من المعروف أن هذه المادة تتفعل في مناطق متعددة من الجسم. الصفات المناعية واللاوعائية النشأة لهذه المادة تؤثر على إفراغ المواد المحرضة للإلتهابات ورفع إنتاج مخفضات الإلتهابات. يتم منع بناء أوعية دموية في الورم السرطاني مما يؤدي إلى إمداد سيء للخلايا السرطانية بالمواد المغذية. كذلك بطريقة مباشرة يؤثر ليناليدوميد في الخلايا السرطانية بأن يقوم بتثبيط نموها. ليناليدوميد يملك القدرة إذاً على تصحيح مجرى العمليات الإستقلابية التي خرجت عن طور التوازن في مناطق مختلفة من الجسم.

العلاج بليناليدوميد مرتبطة أيضاً بآثار جانبية. غالباً ما تتغير صورة الدم بشكل عابر عند تعاطي ليناليدوميد: كمية الصفيحات الدموية من شأنها أن تقل ، وكذلك الكريات الدموية البيضاء. نتائج الفحوصات الدموية قد تؤدي إلى ضرورة قطع العلاج أو الإقلال من جرعات ليناليدوميد الموصوفة. بعض المرضى يحتاجون إلى مؤثرات إنمائية و / أو عمليات نقل دم.

أيضاً من المفاعلات الجانبية للدواء ليناليدوميد ارتفاع خطر إمكانية تشكل خثرات دموية أثناء المعالجة (خثرات وعائية و انسدادات رئوية). لا يوجد حتى الآن أية فحوصات تثبت بشكل قطعي على أن معالجة وقائية مسبقة من شأنها تخفيض احتمالات تشكل الخثرات. حسب كل نوع الخطر لتشكل الخثرات الدموية يستطيع الطبيب وصف علاج وقائي ضد الخثرات الوعائية والإنسدادات الرئوية. المفاعلات الجانبية الأخرى التي قد تتشكل من تعاطي ليناليدوميد هي الإسهال ، الإكزيما ، والحكة.

المعالجة بالبايفوسفونيت bisphosphonates

إحدى أكثر الأعراضِ المتكرّرةِ التي تصيب المرضى هي حدوثُ الألمِ العظميِ، بشكل خاص في العمود الفقري والأضلاعِ. إنّ الألمَ سببه دمارِ المادّةِ العظميةِ، بسبب خلايا المايلوما. ان البايفوسفونيت جزءَ من العلاجِ الاساسيِ للمايلوما المتعدّدة. هذه العقاقيريُمْكِنُ أَنْ تبطيء عمليةَ تَحْطيم العظمِ.

تُنتجُ خلايا المايلوما العوامل التي تُحفّزُ نشاطَ الخلايا التي تنظّمُ نشاطَ الدمارِ العظميِ (osteoclasts) وتُؤدّي إلى تحطم العظمِ المتزايدِ . يعتقد أنّ العواملِ الموضعيه تَلْعبُ دورا،مما يَعْني بأنّ تحطم العظم أكثر في المناطقِ حيث توجد خلايا المايلوما,و هو يُؤثّرُ على العمود الفقري الكاملِ بشكل رئيسي، الحوض والزنَّار الحوضي، لكن أيضاً عظام َالجمجمه، الأكتاف والصدر العظمي. إنّ هدفَ المعالجةِ مَع البايفوسفونيت هو أَنْ يَقْمعَ النشاطَ المفرطَ لosteoclasts. المرضى الذين عولجوا واجهوا في أغلب الأحيان انخفاض كبير في ألمِهم العظميِ.

البايفوسفونيت شكل آمن نسبياً مِنْ العلاج. على أية حال، مُمْكِنُ أَن ْتسبب أعراضِ شبهِ الإنفلونزا، وعنداستعمالها للمرة الأولى، يُمْكِنُ أَنْ تسبّبَ زيادة مؤقتة في الآلامِ العظميةِ. كُلّ البايفوسفونيت يُمْكِنُ أَنْ تسبّبَ مشاكلَ الكليةِ أيضاً بسرعة. على الرغم مِنْ غيابِ أيّ دِراسات طويلة المدى في هذا المجال، فان المعالجة الدائمة ب البايفوسفونيت موصّى بهاُ لمرضىالمايلوما، حيث وظيفة الكليةَ يجب أنْ تُراقبَ بصورة منتظمة.

يَمْنعُ البايفوسفونيت الدمار االمستقبلي للعظمِ لكن ، على أية حال، لا يُؤدّي إلى أيّ إرتداد في الضرار الموجودة اصلا. بالرغم من أن ليس هناك دِراسات بهذا الخصوص، يُعالجُ بَعْض الأطباءِ مرضاهم ب البايفوسفونيت حتى في المراحلِ المبكّرةِ للمايلوما كإجراء إحتياطي. بينت الدِراساتَ المختبريهِ بأنّ البايفوسفونيت يُمْكِنُ أَنْ تُحطّمَ خلايا المايلوما.

الأعراض المدعوة تحلل العظم يُمْكِنُ أَنْ تَحْدثَ من وَقتٍ لآخَرَ مَع المرضى المعالجين بالبايفوسفونيت مسببا دمارا عظميُا في الفكِّ. النَتائِج يُمكنُ أَنْ تَكُونَ ألماً، أسنان طليقة، حافات حادّة عظميَة وانفصال الأجزاءِ الصغيرةِ للعظمِ. إنّ الأعراضَ الأوليةَ هي الانتفاخ , الإحساس بالخدر وألم.العملياتِ الجراحيةِ في الفم تشفى بصعوبة. الى الان لَمْ يُعْرَفُ ان كان نوعَ البايفوسفونيت يَلْعبُ دورا او العوامل الأخرى (على سبيل المثال الإشعاع، العقاقير الاخرى، المعالجة السابقة للاسنان) لَها أيّ تأثير.

حتى يحين وقت هذه جواب هذه الأسئلةِ , فان مرضى المايلوما يَنْصحونَ بإخْبار طبيب الأسنان عن معالجتِهم بالبايفوسفونيت إذا كانت قابلة للتطبيقِ.في حالة حدوث مشاكلِ ، المعالجة يَجِبُ أَنْ تُقطعَ لإثنان إلى أربعة شهورِ. إنّ إستعمالَ المضادات الحيوية موصّى بهُ لمُعَالَجَة الإصاباتِ في منطقةِ الفكَّ.



 

الدكتور علي المظفر/ استاذ امراض الدم/ كلية الطب جامعة بغداد